Kepada

Bapak Bupati Blora

Lewat
Bapak Direktur RSUD Dr.R.SOETIJONO Blora
Di BLORA

PERMOHONAN IJIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan/Pekerjaan
Satuan Oranisasi
Tanggal lahir
Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
Alamat
: DYAH LILIS WERDININGSIH, S.Tr.AK
: 19661111 198903 2 016
: Penata Tingkat 1/ III d
: Pranata Lab Kes Pelaksana Penyelia
: RSUD Dr. R. SOETIJONO Blora
: 11 November 1966
: Islam
: Jl. Mustika 3 No. 89 Perumda Kunden, Blora

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diijinkan untuk melakukan perceraian
dengan suami saya :
Nama : LILO HANDOYO
NIP : 19640909 199301 1 001
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tingkat 1 / III b
Jabatan/pekerjaan : Karyawan Dinas Perindustrian dan Tenaga Kerja
kabupaten Blora
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mustika 3 No. 89 Perumda Kunden, Blora
Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan ijin untuk melakukan perceraian
adalah :
1. Suami-istri sering bertengkar dan percekcokan;
2. Suami sering menyakiti dan melakukan kekerasan kepada istri;
3. Suami tidak memberi nafkah istri.

Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

- Surat Pernyataan Pertengkaran dan Percekcokan.

Demikian surat permohonan ijin ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas terkabulnya
permohonan dihaturkan terima kasih.

Blora, 21 Juli 2020

Yang meminta ijin

DYAH LILIS WERDININGSIH, S.Tr.AK

NIP. 19661111 198903 2 016