POLMAS BOGOR RAYA

Sekretariat : Jl. Jati No.3 Komplek Pusdiklat SKMA Gunung Batu Bogor
E-mail : polmasraya@gmail.com

Nomor : 04/POLMAS/BO-0/V/2021 Bogor, 5 Mei 2021

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Domisili

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kelurahan
Gunung Batu
Di Bogor

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Keterangan

Domisili Organisasi, dengan data sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon :
Nama : H. Rino Indira Gusniawan
Tempat Tanggal Lahir : Cimahi, 02 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Puspa Bangsa Blok M XIII No.12 Taman
Cimanggu Tanah Sareal
Jabatan di Organisasi : Ketua Umum

II. Identitas Organisasi :

Nama Organisasi : POLMAS BOGOR RAYA
NPWP Organisasi : 31.823.961.3.404.000
Alamat : Jl. Jati No.3 Komp Kehutanan Pusdiklat SKMA
Rt.03/12 Gunung Batu Bogor Barat
III. Legalitas Organisasi :
Akta Pendirian : No. 6 Tanggal 4 Mei 2011
Nama Notaris : Dede Munajat, SH
SK Pengurus : 01/SK/POLMAS/BO-0/2021

Permohonan ini diajukan dilampirkan dengan dokumen persyaratan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian serta
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
POLMAS BOGOR RAYA
KETUA UMUM

H. RINO INDIRA GUSNIAWAN

NIA : 19.0876.1.6.099