Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO PEMBUATAN KARTU INDUK SENIMAN

1. Data Pribadi
a) Nama Lengkap : ARDIANTO HAYRANO
b) Tempat, Tanggal Lahir : BLORA, 8 JANUARI 1985
c) Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
d) No. KTP : 3316090801850002
e) No. Kartu Keluarga : 3316092508100003
f) Alamat : JLN TUNTANG BARAT NO. 10 KEDUNGJENAR
g) Nomor Telepon : 082138538331
h) Posisi Dalam Kelompok Seni : MC
(Contoh : Pengrawit, dalang, penari, dll)

2. Data Kelompok Seni


a) Nama Kelompok Seni : BFMC. BLORA
b) Alamat Kelompok Seni : Jl. BLORA – REMBANG KM. 04
DK. SENDANG KLAMPOK RT. 03/RW. 09
DS. TEMPUREJO KEC. BLORA KAB. BLORA
c) Status Kelompok Seni : Terdaftar/ Belum Terdaftar *Coret salah satu*

Foto Berwarna

3x4

(2 lembar)

Mengetahui, Blora, 15 OKTOBER 2020


Ketua Kelompok Seni Pemohon

BIMBO PERDANA S. ARDIANTO HAYRANO

* Ket : Isi dengan huruf capital


Blangko dapat digandakan

Anda mungkin juga menyukai