FORMULIR PENDAFTARAN

Banjar Basketball Culture Competition 2021

1. Nama Team : HAMMER BASKETBALL

2. Nama Penanggung Jawab : Anton
3. No HP Penanggung Jawab : 081215332554
No Nama Official Tempat/Tgl lahir Jabatan
1 Moch izza S.Pd Cilacap, 16-07-1986 Coach
2
3

Scan KTP Scan KTP

2 3

No No Pg Nama Pemain No Rekening/Nama Bank

1 4 (L) Lucky 677801021866533/BRI
2 5 (L) Ijal 018501051067508/BRI
3 6 (L) Rahman 9850835550/BSI
4 7 (L) Miftah 807501009335536/BRI
5 8 (XL) Nico 4330250220/BCA
6 9 (XL) Afu 2680123627/BCA
7 10 (XL) Ajak 4330431747/BCA
8 11 (XL) Alan 4330211321/BCA
9 12 (XXL) Rizki 4330454593/BCA
10 13 (XXL) Revi 678801028611534/BRI
11 14 (XXL) Indra jaja 141401002555500/BRI
12 15 (XXL) Gusti BD 682901026649535/BRI
g

*note : Size jersey sudah ditentukan panitia, no rekening dan nama bank wajib di isi perorang untuk mendapatkan undian
hadiah dari panitia

Adapun semua data yang kami lampirkan adalah benar adanya dan tidak menyalahi peraturan Banjar
Basketball Culture Competition 2021.
Banjar, ……........ November 2021
Tanda Tangan
(HAMMER
BASKETBALL)
 FORMULIR PENDAFTARAN
Banjar Basketball Culture Competition 2021

Nama Team : HAMMER BASKETBALL