PROPOSAL

PENGAJUAN FASILITASI DAN PENGADAAN KOSTUM

SANGGAR SENI BUDAYA JATHAYU UMEG

Jl. Raya Klakah – Patokpicis RT.09 RW.01, Kecamatan Wajak,
Kabupaten Malang, Kode Pos 65173

TAHUN 2022
 Sanggar Seni Budaya
JATHAYU UMEG
NPWP Kepemilikan perseorangan atas nama ketua sanggar
NO. NPWP : 62.497.101.6-654.000
JL. Raya Klakah-Patokpicis RT. 09 RW.01, Kecamatan Wajak, Kode Pos
65173, NO HP 0895601254922

Malang, 25 Desember 2022

Nomor : 05/SSBJ/IX/2022 Kepada
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Malang
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Kepala Dinas Pariwisata dan
Kelompok Kesenian Kebudayaan Kabupaten Malang
di
MALANG

Dengan Hormat,
Dengan ini kami atas nama Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg,
Nomor Kartu Induk Kesenian (KNIK) …………………… yang
beralamat di Jalan Raya Klakah Patokpicis RT 09 RW 01
Desa/Kelurahan Patokpicis Kecamatan Wajak Kabupaten Malang,
bermaksud mengajukan permohonan bantuan hibah kelompok
kesenian, yang dibutuhkan sebagaimana terlampir:
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan:
1. Rencana Penggunaan Anggaran
2. Susunan Pengurus Sanggar/ Kelompok Kesenian
3. Surat Keterangan Dari Desa
4. Foto Kegiatan
5. Foto copy KNIK
6. Foto copy KTP Ketua
7. Foto copy KTP Bendahara Sanggar/ Kelompok Kesenian
8. Rekening Bank Jatim Organisasi
9. NPWP Ketua/Organisasi

Besar Harapan Kami Permohonan ini mendapatkan perhatian dan

disampaikan terimakasih.

Ketua, Sekretaris,

Tika Ratnasari S.I.Kom Ahmad Fathoni S.E

Mengetahui :
Camat…………………. Kepala Desa/Lurah

( ) ( )
 Sanggar Seni Budaya
JATHAYU UMEG
NPWP Kepemilikan perseorangan atas nama ketua sanggar
NO. NPWP : 62.497.101.6-654.000
JL. Raya Klakah-Patokpicis RT. 09 RW.01, Kecamatan Wajak, Kode Pos
65173, Nomor HP 0895601254922

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN (RAB)

N URAIAN UNIT SATUAN JUMLAH

O
1. Tambahan Pengadaan
Kostum 10 unit 50.000 500.000
- Baju Tari 10 unit 25.000 250.000
- Celana Tari 5 unit 80.000 400.000
- Gongseng
2. Pengadaan inventaris
- Kaca Latihan 2 x (3x4 meter) 500.000 1.000.000
- Papan nama 1 buah 350.000 350.000
sanggar
TOTAL 2.500.000
(terbilang: Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA

JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

 Sanggar Seni Budaya
JATHAYU UMEG
NPWP Kepemilikan perseorangan atas nama ketua sanggar
NO. NPWP : 62.497.101.6-654.000
JL. Raya Klakah-Patokpicis RT. 09 RW.01, Kecamatan Wajak, Kode Pos
65173, Nomor HP 0895601254922

SUSUNAN PENGURUS SANGGAR SENI BUDAYA JATHAYU UMEG

1. Pelindung :

2. Penasehat :

3. Nama Ketua Sanggar : Tika Ratnasari S.I.Kom

No Telp/HP : 0895601254922
4. Nama Sekertaris : Ahmad Fathoni
No Telp/HP : 083119187099
5. Nama Bendahara : Dewi Mashitho
No Telp/Hp : 089526536851
6. Seksi - seksi

Jenis
Nama Pendidikan / Pekerjaan Keterangan
Kelamin
Dwi Rahma P Pelajar/Mahasiswa Koor. Kesenian
Jaranan
Hendra Kurniawan L Wiraswasta Wk. Koor. Ludruk
Widartika Angga S. P Pelajar/Mahasiswa Koor. Tari
Siska Ahmaria P Pelajar/Mahasiswa Wk. Koor. Sastra
Ahmad Fathoni P Pelajar/Mahasiswa Koor. Event/Humas

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA

JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN WAJAK
DESA/KELURAHAN PATOKPICIS
Alamat lengkap…………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
No. …………………………………… / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah Patokpicis Kecamatan Wajak
Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Organisasi : Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

Nama Ketua : Tika Ratnasari S.I.Kom
Alamat . : Jl. Raya Klakah Patokpicis RT.09 RW.01

Adalah benar-benar merupakan sanggar/kelompok seni yang berdomisili di Jl. Raya

Klakah Patokpicis RT.09 RW.01 Kecamatan Wajak, dan masih aktif berkegiatan.

Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Desa/Kelurahan Patokipicis,

25 Desember 2022
Camat…………………………….. Kepala Desa/Lurah…………………….

( ) ( )
Lampiran :
1. Foto Kegiatan Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg
2. Foto KNIK Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA

JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

3. Foto KTP Ketua Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

4. Foto KTP Sekretaris dan Bendahara Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA

JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

5. Foto Buku Rekening Bank Jatim Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

6. Foto NPWP Ketua Sanggar Seni Budaya Jathayu Umeg

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA

JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

 Sanggar Seni Budaya
JATHAYU UMEG
NPWP Kepemilikan perseorangan atas nama ketua sanggar
NO. NPWP : 62.497.101.6-654.000
JL. Raya Klakah-Patokpicis RT. 09 RW.01, Kecamatan Wajak, Kode Pos
65173, Nomor HP 0895601254922

PAKTA INTEGRITAS

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tika Ratnasari S.I.Kom

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama : SANGGAR SENI BUDAYA JATHAYU UMEG

Alamat : JL. Raya Klakah-Patokpicis RT. 09 RW.01,

Kecamatan Wajak, Kode Pos 65173
Nomor KTP : 3507084805980001

Telepon / HP / Fax : 0895601254922

E-Mail : nanapranataprawert@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1 Bertanggungjawab mutlak baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja Hibah
. yang diterima;

2 Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan dalam proposal
. yang telah disetujui dan NPHD

3 Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

KETUA SANGGAR SENI BUDAYA JATHAYU UMEG

Tika Ratnasari S.I.Kom .Si

KETERANGAN :

 Di atas merupakan contoh proposal sederhana, proposal

yang diajukan bisa berupa proposal lengkap (dengan
pendahuluan, maksud, tujuan dst) atau menyesuaikan
kebutuhan

 Tahun proposal dan surat keterangan harap memakai tahun

2022

 Proposal lengkap berikut lampiran dicetak (warna/hitam putih)

minimal rangkap 3 (tiga) eksemplar

 Harap dipersiapkan materai Rp.10.000,- minimal 3 (tiga)

lembar

 Stempel organisasi dan kelengkapan asli (KTP, KK, KNIK,

NPWP, Buku Rekening Bank) harap selalu dibawa setiap
melaksanakan penyiapan maupun penyetoran proposal dan
melengkapi administrasi ke Disparbud Kab. Malang

 Hal-hal yang belum jelas dari contoh proposal maupun Juknis

Hibah dapat dikoordinasikan melalui :
Anwar ( 081217543620 )
Bu Dyah Lastmi ( 081333213983 )
Nucifera Wardhani ( 081217023387 )