Perihal :PermohonanSuratIzinPraktikBidan (SIPB)

KepadaYth,
KepalaDinasPenanaman Modal dan
PelayananTerpaduSatuPintu
KabupatenTanggamus
Di -
Kotaagung

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini,

NamaLengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggallahir :
JenisKelamin :
TahunLulusan :
Nomor STRB :

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktikBidan (SIPB) pada:

NamaSaranaKesehatan :
Alamat :

Sebagaibahanpertimbanganbersamainidilampirkan:
a. Fotocopy KTP, NPWP, BPJS
b. Fotocopy STRB yang masihberlakudandilegalisasiasli
c. Suratketerangansehatdaridokter yang memilikisuratizinpraktik;
d. Suratpernyataanmemilikitempatpraktik;
e. Fotocopy IMB untukPraktekMandiri
f. SuratketerangandaripimpinanFasilitasPelayananKesehatantempatBidanakanberpraktik;
g. Fas fototerbarudanberwarnadenganukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h.FotocopyIjazah
i. Fotocopy SIPB yang lama
j.Fotocopy SK Bupati (TenagaHonorer)
k. RekomendasidarikepalaDinasKesehatanKabupatenTanggamus
l. RekomendasidariOrganisasiProfesi.

Demikianatasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.

Kotaagung, ……………………
Pemohon

Materai 6000

( ................................................)