PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS S.PARMAN
Jalan Antasan Kecil Barat RT.13 NO.22 Kelurahan Pasar Lama Kecamatan

Banjarmasin Tengah, Kode Pos : 70115 Telp : (0511) 3363467

e-mail : puskesmas.sparman@gmail.com , Website : http://sparmanpuskesmas.blogspot.com

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT

Nomor: 094/ /PKM S.PARMAN/2021
Pada hari ini Sabtu tanggal 30 bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh
satu. Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Apoteker Puskesmas
S. Parman.
Nama : Soraya S.Si.,Apt

NIP : 19860328 2010 01 2 011

Alamat : Jl. Antasan Kecil Barat No. 27 RT.

13 Telp. (0511) 3363467
Banjarmasin.

Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar

terlampir kepada Kepala gudang farmasi kabupaten/kotamadya/gudang
obat dati II
Nama : Yohana Rusnayuda S.Si.,Apt

NIP : 19790311 2005 01 2015

Alamat : Jalan Pramuka Komplek Tirta

Dharman

Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan kegiatan

Demikian agar dimaklumi dan Berita Acara ini kami buat sebenar-
benarnya dalam rangkap 3 (tiga).
1 rangkap untuk Apotek
1 rangkap untuk Ruangan
1 rangkap untuk arsip Puskesmas

Yang menerima Yang menyerahkan

Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas S. Parman

(Yohana Rusnayuda S.Si.,Apt) (dr Hj.Tutik Darmayanti)

NIP.19790311 2005 01 2015 NIP.19730621 200501 2 013
 DAFTAR OBAT YANG DISERAHKAN

Puskesmas : S. Parman

Kecamatan : Banjarmasin Tengah

Kota/Kodya : Banjarmasin

No. Nama Obat No. Batch Tgl. Satuan Jum Alasan

Kadaluwar lah
sa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. -
2.
3.
4.
5.
6.

Yang menerima Yang menyerahkan

Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas S. Parman

(Yohana Rusnayuda S.Si.,Apt) (dr Hj.Tutik Darmayanti)

NIP.19790311 2005 01 2015 NIP.19730621 200501 2 013