PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Jeruk No. 5 (0464) 21223 Kel. Dondo 94683

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /VIII/ PKM-AT/2017

Kepala Puskesmas Ampana Timur Kecamatan Ratolindo Kabupaten Tojo Una Una.

Menugaskan:

Kepada :
Nama : NURMALA SARI S.Farm
Jabatan : Asisten Apoteker Puskesmas Ampana Timur
Unit Kerja : Puskesmas Ampana Timur

Dalam rangka Pengambilan Vaksin di Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tojo Una-Una, yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 05 Februari 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tojo Una-Una.

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dondo Barat,25 Februari 2018

Kepala Puskesmas Ampana Timur

dr. Diah Devawati, S. Ked

Nip. 19830921 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
Jl. Jeruk No. 5 (0464) 21223 Kel. Dondo 94683

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Pejabat yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Ampana Timur

Nama/NIP Pegawai yang diperintah IRMA .I MUSLAENI, Amd.Farm /
a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan/instansi Asisten Apoteker Puskesmas Ampana Timur
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Pengambila Vaksin di Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tojo Una-Una
Alat Angkutan yang dipergunakan Motor
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Ampana Timur
b. Tempat Tujuan b. Ampana
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 05 Februari 2018
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru c. 06 Februari 2018
Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Dan
Keluarga Berencana
b. Akun b. 1.02.1.23.12.5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Ampaan Timur

Pada Tanggal : 25 Februari 2018
Kepala Puskesmas Ampana Timur
Kabupaten Tojo Una-Una

dr. Diah Devawati, S. Ked

Nip. 19830921 201101 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR

Surat Tugas Nomor : 094/ /VIII/PKM-AT/2017

SPPD Nomor : 090/ /VIII/PKM-AT/2017

II. YANG MELAKSANAKAN TUGAS

Nama : IRMA .I MUSLAENI, Amd.Farm

Jabatan : Asisten Apoteker Puskesmas Ampana Timur

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka pengambilan ................ di Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Berencana Kabupaten Tojo Una-Una pada tanggal 03 Agustus 2017.

IV. HASIL YANG DICAPAI

Telah diambil Vaksin dengan rincian Polio Oral 20 Vial, DPT-HIB 50 Vial,Td 40 Vial, BCG 30

Vial, Pelarut BCG 30 Ampul, Dispo 0,5 cc 200 Buah, Dispo 5 cc 100 Buah dalam kondisi baik

sampai berada di Puskesmas Ampana Timur.

Demikian laporan perjalanan dinas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Dondo Barat, 03 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR Yang Melaksanakan Tugas

dr. Diah Devawati, S. Ked IRMA .I MUSLAENI, Amd.Farm

Nip. 19830921 201101 2 010