PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA – UNA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGABERENCANA
PUSKESMAS AMPANA TIMUR

Jl. Jeruk No. 5 (0464) 21223 Kel. Dondo 94683

08 Desember 2018

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN IMUNISASI

NO :

Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tojo Una una

Cq. Instalasi Farmasi
Di –
Tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya Vaksin Rubella Maka Vaksin Campak Yang Ada Pada
Puskesmas Ampana Timur Tidak Terpakai Lagi, Maka Dari Itu Kami Melakukan
Pengembalian Vaksin Campak Sebanyak 31 (Tiga Puluh Satu) Ampul

Demikian penyampaian kami atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menerima Mengetahui,

Kepala Puskesmas

Petugas instalasi dr. Diah Devawati, S.Ked

Nip: NIP 1983092120011012010
Lampiran Berita Acara Pengembalian

Nama Vaksin

No. Item Satuan Jumlah Tanggal Keterangan

Kadaluarsa
1. Campak Kering Ampul 31 April 2019
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Penanggug Jawab Program Imunisasi

Asma Amd.Keb
NIP: 19761012 200502 2001