LAPORAN

UNIT REKAM MEDIS

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2022

Disusun Oleh:
Linta Laili Rodhiana, A.Md RMIK

RSU MITRA SEHAT

Jl. Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp : (0274) 6498555, 6498556, 085100383031
Fax. (0274) 6498555

1
 I. GAMBARAN UMUM
A. SOTK/BAGAN ORGANISASI/SDM
STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS
RSU MITRA SEHAT YOGYAKARTA

Kepala Unit RM

Analiting
Pendaftaran Filling Assembling Koding
Reporting

perakitan
pendataran rawat penyimpanan koding penyakit statistik dan
dokumen
jalan berkas RM rawat jalan pelaporan
rekam medis

analisa pelayanan
pendaftaran distribusi ketidaklengkapan koding penyakit
berkas RM visum,
rawat inap berkas rekam rawat inap asiuransi, dll
medis
Produksi
formulir
rekam medis

NAMA JABATAN TENAGA YANG TENAGA YANG

DIBUTUHKAN TERSEDIA

Ka. Unit Rekam Medis dan 1 1

Penanggung jawab assembling,
koding, analiting reporting

Penanggung jawab Pendaftaran 1 1

Penanggung jawab filling 1 1

Staf Pendaftaran 2 1

Staf Filling 1 1

Staf Assembling, Koding, dan 4 1

Analiting Reporting

TOTAL 9 7

2
 B. FASILITAS/SARANA DAN PRASARANA
No Jenis Barang Jumlah (unit) Keadaan Keterangan
.
1. Komputer 4 Baik
2 Printer 4 Baik
2. Pesawat Telepon 2 Baik
3. Meja Pendaftaran 2 Baik
4. Kursi Petugas 4 Baik
5. Kursi Customer 4 Baik
6. Mikrophone 1 Baik
7. Rak Berkas RM 10 Baik
8. Stempel Tanggal 2 Baik
9. AC 3 Baik
10 Kipas angin 2 Baik
11 Roll opack 1 Baik

C. PEDOMAN/PANDUAN/SPO/SK
Pedoman/Panduan/SPO/SK sudah ada

3
II. HASIL KEGIATAN
A. RAWAT JALAN
1. KINERJA OPERASIONAL/ RAWAT JALAN
DATA KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN
BULAN SEPTEMBER
PEMBAYARAN

PELAYANAN

JAARAHARJA
JAMSOSTEK

JUMLAH
UMUM

BPJS
IGD 556 45 51 0 652

POLI UMUM 1231 0 0 0 1231

POLI KEBIDANAN / KANDUNGAN 56 68 0 0 124

POLI PENYAKIT DALAM 37 510 0 0 547

POLI SPESIALIST BEDAH 58 205 2 4 269

POLI SARAF 17 235 0 0 252

POLI THT 16 44 0 0 60

POLI GIGI 25 0 0 0 25

POLI ANAK 0 0 0 0 0

POLI MATA 76 229 0 0 305

POLI KULIT 35 35 0 0 70

POLI NYERI 5 0 0 0 5

POLI COVID 189 0 0 0 189

REKAM MEDIS 1 0 0 0 1

TOTAL 2302 1371 53 4 3740

4
2. ASSEMBLING
a) Analisa kuantitatif
No Dokumen Standar Identifikasi Laporan penting Autentifikasi
1 Asessmen awal keperawatan 100% 100% 100% 100%
2 Assesmen awal medis 100% 100% 100% 100%
3 Asesmen ulang rawat jalan 100% 94% 89% 89%
4 Informed consent 100% 100% 100% 100%
5 Asuhan gawat darurat 100% 100% 100% 100%
6 Asuhan keperawatan gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
7 Resume rawat jalan 100% 100% 100% 100%
8 Formulir pindah rumah sakit 100% 100% 100% 100%
9 Lembar konsultasi intra 100% 100% 100% 100%
rumah sakit
10 Pengantar rawat inap 100% 100% 100% 100%
11 Perintaan rawat inap dari 100% 100% 100% 100%
poliklinik

b) Analisa kualitatif
No Dokumen Standar Kekonsistenan Kekonsistenan Tulisan mudah
pencatatan diagnosa dibaca
1 Persetujuan rawat jalan 100% 100% 100% 100%
2 Assesmen awal rawat jalan 100% 100% 100% 100%
3 Asesmen ulang rawat jalan 100% 89% 89% 89%
4 Informed consent 100% 100% 100% 100%
5 Asuhan gawat darurat 100% 100% 100% 100%
6 Asuhan keperawatan gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
7 Resume rawat jalan 100% 100% 100% 100%
8 Formulir pindah rumah 100% 100% 100% 100%
sakit
9 Lembar konsultasi intra 100% 100% 100% 100%
rumah sakit
10 Pengantar rawat inap 100% 100% 100% 100%
11 Perintaan rawat inap dari 100% 100% 100% 100%
poliklinik

5
B. RAWAT INAP
1. DATA KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN SEPTEMBER
NO PEMBAYARAN JUMLAH
1 UMUM 17
2 PENJAMINAN 88
TOTAL 105

2. ASSEMBLING
a) Dokumen yang diassembling
Pasien rawat inap pada bulan Agustus sebanyak 105 pasien.
Dokumen rekam medis rawat inap yang diassembling pada bulan
Juli sebanyak 105 dokumen.
b) Analisa kelengkapan Dokumen Rekam Medis
1) Analisa kuantitatif
No Dokumen Standar Identifikasi Laporan Autentifikasi
penting
1 Persetujuan rawat inap 100% 100% 100% 100%
2 Ringkasan masuk 100% 100% 70% 60%
keluar
3 Informed consent 100% 100% 100% 100%
4 Assesmen pra operasi 100% 100% 100% 100%
5 Surgical safety 100% 100% 100% 100%
6 Catatan sedasi dan 100% 100% 100% 100%
anastesi
7 Laporan operasi 100% 100% 100% 100%
8 Asesmen rawat inap 100% 70% 70% 70%
9 Asuhan medis gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
10 Transfer pasien 100% 100% 100% 100%
11 PPI 100% 100% 100% 100%
12 Asuhan awal 90% 90% 90% 90%
keperawatan
13 Diagnosis asuhan 90% 90% 90% 90%
keperawatan
14 Implementasi 90% 90% 90% 90%
keperawatan
15 Tatalaksana resiko jatuh 90% 90% 90% 90%
16 Tatalaksana pencegahan 90% 90% 90% 90%
pasien resiko jatuh
17 Pemberian 90% 90% 90% 90%
informasi/edukasi
kesehatan pasien

6
 18 Gravik pemantauan 100% 100% 100% 100%
tanda vital
19 Catatan perkembangan 100% 100% 90% 90%
pasien terintegrasi
20 Asuhan kebidanan 100% 100% 100% 100%
21 Catatan pesalinan 100% 100% 100% 100%
22 Sidik jari 100% 100% 100% 100%

2) Analisa kualitatif
No Dokumen Standar Kekonsistenan Kekonsistenan Diagnosa Tulisan
Pencatatan Mudah
Dibaca
1 Persetujuan rawat inap 100% 65% 65% 65%
2 Ringkasan masuk keluar 100% 100% 100% 100%
3 Informed consent 100% 100% 100% 100%
4 Assesmen pra operasi 100% 100% 100% 100%
5 Surgical safety 100% 100% 100% 100%
6 Catatan sedasi dan 100% 100% 100% 100%
anastesi
7 Laporan operasi 100% 100% 100% 100%
8 Asesmen rawat inap 100% 70% 70% 70%
9 Asuhan medis gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
10 Transfer pasien 100% 100% 100% 100%
11 PPI 100% 100% 100% 100%
12 Asuhan awal 100% 90% 90% 90%
keperawatan
13 Diagnosis asuhan 100% 90% 90% 90%
keperawatan
14 Implementasi 100% 90% 90% 90%
keperawatan
15 Tatalaksana resiko jatuh 100% 90% 90% 90%
16 Tatalaksana pencegahan 100% 90% 90% 90%
pasien resiko jatuh
17 Pemberian 100% 90% 90% 90%
informasi/edukasi
kesehatan pasien
18 Grafik pemantauan 100% 100% 100% 100%
tanda vital
19 Catatan perkembangan 100% 100% 90% 90%
pasien terintegrasi
20 Asuhan kebidanan 100% 100% 100% 100%
21 Catatan pesalinan 100% 100% 100% 100%
22 Sidik jari 100% 100% 100% 100%

1) FILLING
a. Angka Kejadian Salah Letak
Pada bulan januari berkas rekam medis salah letak
sebanyak 0 dokumen

7
 2) KODING INDEKSING
a. 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
KODE
NO DIAGNOSA L P ∑
ICD X
1 J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified 109 123 232
2 J00 Acute nasopharyngitis [common cold] 69 55 124
3 K30 Functional dyspepsia 50 71 121
4 T14 Injury of unspecified body region 48 25 73
5 E14.9 Unspecified diabetes mellitus without complications 25 33 58
6 I10 Essential (primary) hypertension 17 31 48
7 R50 Fever of other and unknown origin 31 17 48
Other gastroenteritis and colitis of infectious and
A09 18 10 28
8 unspecified origin
9 R51 Headache 8 14 22
10 M79.1 Myalgia 11 9 20

b. 10 Besar Penyakit Rawat Inap

NO ICD X DIAGNOSA L P ∑

A01 Typhoid and paratyphoid fevers 4 4 8

1
Other gastroenteritis and colitis
A09 of infectious and unspecified 2 1 3
2 origin
3 D24 Benign neoplasm of breast 0 3 3
Stroke, not specified as
I64 1 2 3
4 haemorrhage or infarction
5 I84 Haemorrhoids 1 2 3
Pneumonia, organism
J18 1 2 3
6 unspecified
7 J45 Asthma 1 2 3
Blighted ovum and
O02.0 1 2 3
8 nonhydatidiform mole
9 R06.0 Dyspnoea 1 2 3

8
 3) ANALITING REPORTING
a. Indikator Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR PELAYANAN RAWAT INAP
NO INDIKATOR STANDAR NILAI KET
(PER BULAN)
1 BOR 75-85% 33.17 Belum Efisien
2 LOS 3-12 hari 2 Belum Efisien
3 TOI 1-3 hari 6,88 Belum Efisien
4 BTO 30 kali 3,09 Belum Efisien
5 GDR < 25 per mil 0,00 Efisien
6 NDR < 45 per mil 28,57 Efisien

b. Kinerja Mutu Sesuai SPM Rekam Medis

RSU Mitra Sehat

Indikator Standar
September

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

24 jam 85%

2. Kelengkapan Informed Concent 100%

setelah mendapatkan informasi yang
jelas
100%

3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit

medik pelayanan rawat jalan
4 menit

4. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit

medik pelayanan rawat inap
8 menit

9
 c. Kepuasan Pelanggan

1. Survei Pasien
NO INDIKATOR STANDAR RSU MITRA SEHAT

1 Administrasi 85% 89%

2 Pelayanan 85% 89%

3 Sarana 85% 89%

III.MASALAH-MASALAH
1. Nilai BOR, LOS, TOI, dan BTO belum efisien
2. Ruang pendaftaran dan ruang pelayanan rekam medis masih menjadi
satu
3. Pasien poli gigi menurun

IV. SARAN
1. Meningkatkan sarana dan prasarana rawat inap
2. Meningkatkan promosi
3. Ruang pendaftaran dan ruang pelayanan rekam medis masih
menjadi satu

10