RISET FASILITAS KESEHATAN 2011

PEDOMAN MANAJEMEN
DATA

KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
 Jakarta 2011

DAFTAR ISTILAH

1. Receiving : Penerimaan Kuesioner

2. Batching : Pencatatan
3. Entry : Proses memasukkan data ke dalam komputer, yang dapat disimpan berupa
file data elektronik
4. Cleaning : Proses pembersihan data dari nilai ekstrim, konsistensi, dll
5. Imputasi : Substitusi sebuah nilai untuk sebuah data hilang

2
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISTILAH 2
DAFTAR ISI 3
1. PENDAHULUAN 4
2. TIM MANAJEMEN DATA 5
3. KEGIATAN MANAJEMEN DATA 6
a. Tahap persiapan 6
b. Tahap pelaksanaan 6
4. ALUR DATA DAN LAPORAN KEMAJUAN 7
5.TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DALAM PROSES MANAJEMEN DATA 8
1. Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengumpul Data 8
2. Tugas dan Tanggung Jawab PJO Kabupaten/Kota 9
3. Tugas dan Tanggung Jawab PJT Kabupaten/Kota 9
4. Tugas dan Tanggung Jawab PJT/Wakil PJT Provinsi 10
5. Tugas dan Tanggung Jawab Korwil 10
6. Tugas dan Tanggung Jawab Tim Manajemen Data 10
6. PROSEDUR PENGIRIMAN KUESIONER 12
7. PROSEDUR PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN 12
8. LAPORAN REKAPITULASI 15

Lampiran 1 REKAPITULASI JUMLAH KUEIONER

Lampiran 2 DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB RECEIVING BATCHING
Lampiran 3a FORM KELENGKAPAN KUESIONER PUSKESMAS
Lampiran 3b FORM KELENGKAPAN KUESIONER RUMAH SAKIT
Lampiran 3c FORM KELENGKAPAN KUESIONER LABORATORIUM

1. PENDAHULUAN
Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) merupakan salah satu riset berskala
nasional yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan. Rifaskes ini menyediakan data dasar berbasis fasilitas
kesehatan yang meliputi rumah sakit, puskesmas, dan laboratorium. Rancangan Riset
Fasilitas Kesehatan 2011 adalah studi potong lintang (cross sectional).

3
 Dalam pelaksanaan Rifaskes 2011, sampel penelitian adalah rumah sakit
umum pemerintah sejumlah 676 unit, puskesmas sejumlah 9005 unit, dan
laboratorium klinik mandiri sejumlah 772 unit di seluruh provinsi di Indonesia.

RIFASKES 2011

±676 unit ±9005 ±772 unit

Rumah Sakit unit Laboratoriu
Pemerintah Puskesma m
s
Gambar 1. Sampel Rifaskes 2011

Pengumpulan data dilakukan dengan cara mengunjungi semua fasilitas untuk

wawancara dan observasi. Data-data yang dikumpulkan meliputi:
1. Fasilitas, Sumber Daya Manusia (SDM), alat kesehatan
2. Organisasi dan manajemen
3. Pelayanan Kesehatan yang berjalan
4. Output esensial dan pelayanan kesehatan
5. Indikator Mutu Esensial
Susunan tim dalam kegiatan pengumpulan data terdiri dari penanggung jawab
dan tim pengumpul data. Penanggung jawab teknis provinsi dan wakil berasal dari
peneliti Badan Litbangkes. Penanggungjawab teknis kabupaten/kota berasal dari
peneliti Badan Litbangkes, dosen politeknik kesehatan (Poltekkes), kalangan
universitas (perguruan tinggi) atau staf dinas kesehatan provinsi yang direkrut oleh
setiap korwil dan memenuhi kriteria yang dipersyaratkan. Tim pengumpul data rumah
sakit adalah minimal lulusan S1 Kesehatan dengan ketua timnya S2 kesehatan yang
direkrut oleh PJO Provinsi. Tim pengumpul data puskesmas adalah minimal lulusan
D3 kesehatan yang direkrut oleh PJO Kabupaten/ Kota. Sedangkan tim pengumpul
data laboratorium adalah lulusan D3 analis dan anggota dari organisasi profesi
laboratorium (PATELKI) yang direkrut oleh PJO Provinsi.
Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara tatap muka (interview) dengan
menggunakan kuesioner dan observasi fasilitas dan dokumen.

4
2. TIM MANAJEMEN DATA
Tim Manajemen Data merupakan tim yang bertanggung jawab terhadap proses
manajemen data, mulai dari kegiatan pemantauan data di lapangan sampai dengan
data siap dianalisis. Anggota tim manajemen harus mempunyai kemampuan sesuai
dengan bidang yang dikerjakan. Secara rinci dapat dilihat sebagai berikut:
a. Kegiatan receiving-batching dapat dilakukan oleh orang yang mempunyai
pendidikan minimal SMA. Tim ini harus mempunyai ketekunan dan ketelitian
dalam melakukan pembukuan kuesioner. Keterampilan lain yang harus dimiliki
adalah mampu menggunakan internet dan komputer untuk pencatatan.
b. Kegiatan pemeriksaan kuesioner dapat dilakukan oleh orang yang mengikuti
pelatihan materi kuesioner, sehingga memahami isi dan alur pertanyaan. Kriteria
pendidikan sama dengan kriteria pendidikan yang diberlakukan pada pelatih
pengumpul data.
c. Kegiatan entry data dapat dilakukan oleh orang dengan pendidikan minimal SMA,
dapat menggunakan komputer, dan mengikuti pelatihan entri yang diadakan.
d. Kegiatan penggabungan data dapat dilakukan oleh orang yang mengerti struktur
data dan dapat menggunakan perangkat lunak yang berkaitan dengan data.
e. Kegiatan cleaning data meliputi pemeriksaan data outlier, imputasi atau amputasi,
hanya dapat dikerjakan oleh orang yang mengerti alur kuesioner, struktur data,
statistik sederhana, dan mampu menggunakan perangkat lunak yang berkaitan
dengan data dan statistik.

3. KEGIATAN MANAJEMEN DATA

Kegiatan manajemen data dibagi menjadi 2 tahap yaitu tahap persiapan dan
tahap pelaksanaan.
a. Tahap persiapan yang dilakukan oleh tim manajemen data pusat adalah:
1) Pembuatan pedoman manajemen data
2) Pembuatan formulir kontrol untuk receiving-batching yang sesuai dengan
daftar sampel yang digunakan. Dalam formulir kontrol tersebut tercantum
nama Provinsi, Kabupaten, Kecamatan, Kelurahan, nomer ID sampel.
Formulir kontrol dibuat terpisah untuk tiga macam fasilitas yaitu Rumah Sakit,
Puskesmas dan Laboratorium. Formulir ini berfungsi untuk mencatat jumlah
kuesioner hasil pengumpulan data dari masing-masing fasilitas. Formulir
5
 kontrol juga bermanfaat untuk memonitor keluar masuknya kuesioner dari Tim
Manajemen Data, tim konsistensi alur, maupun tim entri sehingga
memudahkan untuk memonitor status kuesioner.
3) Pembuatan program entry dan check alur program termasuk uji coba program
entry serta pembuatan pedoman entry dan cleaning
4) Pembuatan sistem pelaporan kemajuan pengumpulan data.
5) Persiapan ruangan beserta instalasi listrik, pembuatan jaringan dan instalasi
komputer yang akan digunakan untuk entry data.
6) Rekrutmen dan pelatihan petugas entry data
7) Penyusunan pedoman konsistensi jawaban, alur pertanyaan, dan pengkodean,
yang akan digunakan untuk memeriksa isian kuesioner. Pemberian kode-kode
missing harus sesuai dengan yang sudah ditentukan.

b. Tahap pelaksanaan
1) Proses receiving dan batching terdiri dari penerimaan kuesioner dari
Kabupaten/ Kota yang dikirim oleh Penanggung Jawab Operasional (PJO)
Kabupaten/ Kota, pengecekan kelengkapan, pencatatan kuesioner yang masuk
sesuai dengan jenis kuesioner, dan penomeran.
2) Pemeriksaan kelengkapan data, alur dan cleaning yang bersifat sementara
dapat dilakukan secara bertahap.
3) Entry data
4) Cleaning yang meliputi pemeriksaan konsistensi data dan data outlier. Jika
ditemukan hal-hal tersebut maka imputasi data atau amputasi data dapat
dilakukan.
5) Penyimpanan data lengkap (dalam bentuk fisik kuesioner maupun data
elektronik).

4. ALUR DATA DAN LAPORAN KEMAJUAN

7
.
Mandat pusat Korwil
6
 6
.

4 3 PJT Provinsi
. .

5
.
PJO 2
PJT
Kabupaten/Kota .
Kabupaten/Kota

1
Tim .
Pengumpul
Data

Gambar 2. Alur Kegiatan Manajemen Data Rifaskes 2011

Keterangan:
1. Kuesioner yang sudah diisi dan diperiksa kelengkapannya oleh ketua tim
enumerator, kemudian diserahkan ke PJT Kabupaten/Kota untuk diperiksa
kelengkapannya. Jika oleh PJT Kabupaten/Kota dianggap belum lengkap maka
akan dikembalikan lagi ke ketua tim enumerator.
2. Kuesioner yang sudah dinyatakan lengkap (jumlah dan isi) oleh PJT diserahkan ke
PJO Kabupaten/ Kota. PJO Kabupaten/ Kota memberikan laporan kepada PJT
Kabupaten/ Kota setelah mengirimkan kuesioner ke Tim Manajemen Data Pusat.
3. PJT Kabupaten/ Kota memberikan laporan kemajuan pengumpulan data ke Tim
Manajemen Data Pusat melalui SMS dengan format yang telah ditentukan.
4. PJO Kabupaten/ Kota mengirimkan kuesioner ke tim manajemen data. Setelah
melakukan pengiriman kuesioner, PJO Kabupaten/ Kota melaporkan ke Tim
Manajemen Data Pusat melalui SMS dengan format yang telah ditentukan.
5. PJT/Wakil PJT Provinsi dapat melihat kemajuan pengumpulan data
kabupaten/kota di wilayahnya melalui website. Jika ada masalah di lapangan maka
PJT Provinsi berkoordinasi dengan PJT Kabupaten/ Kota.

7
 6. Ketua Korwil dan wakil dapat melihat kemajuan pengumpulan data Kabupaten/
Kota dan provinsi di wilayahnya melalui website. Jika ada masalah di lapangan
maka ketua korwil/ wakil berkoordinasi dengan PJT/ Wakil PJT Provinsi.
7. Tim Manajemen Data Pusat melihat kemajuan pengumpulan data di setiap korwil
melalui website. Jika ada masalah yang berkaitan dengan kemajuan pengumpulan
data, tim manajemen data pusat harus berkoordinasi dengan masing-masing
Korwil.

Catatan :
 Setiap PJT Kabupaten/Kota dan PJO Kabupaten/Kota wajib memberikan
laporan kemajuan pengumpulan data.
 Setiap PJT/Wakil PJT Provinsi dan korwil harus memantau kemajuan laporan
kemajuan pengumpulan data. Jika terjadi masalah di provinsi, maka korwil
harus berkoordinasi dengan PJT/Wakil PJT Provinsi. Sedangkan jika terjadi
masalah di kabupaten/kota, maka PJT/Wakil PJT Provinsi harus berkoordinasi
dengan PJT Kabupaten/Kota.
 Laporan pertama dapat dimulai pada hari ketujuh sejak pengumpulan data
dimulai dan selanjutnya dilakukan setelah ada kemajuan pengumpulan data
dan setelah melakukan pengiriman fisik kuesioner.
 Laporan dibuat dalam bentuk formulir (lihat lampiran) yang akan dikirimkan
bersama dengan kuesioner dan melalui sms

5. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DALAM PROSES MANAJEMEN DATA

1. Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengumpul Data
a. Melakukan wawancara dan observasi sehingga dapat memperoleh data yang
lengkap.
b. Melakukan pendataan ulang jika dianggap belum lengkap oleh PJT Kab/
Kota.
c. Menyerahkan kuesioner yang sudah lengkap kepada PJT Kab/ Kota.

2. Tugas dan Tanggung Jawab PJO Kabupaten/ Kota

a. Meneri
ma dan mendistribusikan kuesioner dan pedoman pengisian kuesioner kepada

8
 masing-masing ketua tim pengumpul data di Training Center (TC) sesuai
dengan jumlah sampel (Rumah sakit, Puskesmas dan laboratorium) yang akan
dikumpulkan.
b. Mengiri
mkan kuesioner yang sudah dikumpulkan oleh tim pengumpul data dan
diperiksa oleh PJT kabupaten ke tim manajemen data pusat (minimal 2 kali
pengiriman).
c. Membe
ri laporan kepada tim manajemen data pusat mengenai jumlah kuesioner yang
dikirimkan melalui SMS dengan format yang telah ditentukan.

3. Tugas dan Tanggung Jawab PJT Kabupaten/Kota

a. PJT
Kabupaten/Kota harus mempunyai daftar sampel Rumah Sakit, Puskesmas
dan Laboratorium sebelum pelaksanaan pengumpulan data untuk kemudahan
pengumpulan data di lapangan.
b. PJT
Kabupaten/Kota sudah berkoordinasi dengan pihak yang terkait di
Kabupaten/Kota untuk kemudahan pengumpulan data di lapangan.
c. Pengece
kan kelengkapan kuesioner dilakukan kembali oleh PJT Kabupaten/Kota,
kemudian jika terdapat kekurangan atau kesalahan isian harus dikembalikan
ke tim pengumpul data untuk dilengkapi.
d. PJT
Kabupaten/Kota mengisi form pemeriksaan kelengkapan kuesioner (lampiran
3a untuk Puskesmas, lampiran 3b untuk RS dan lampiran 3c untuk
Laboratorium)
Pengisian formulir dilakukan oleh PJT Kabupaten/Kota dengan cara:
o Jika secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan terisi, isikan kode 1
o Jika secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan tidak terisi, isikan kode 2
o Jika secara fisik kuesioner pada Blok tersebut tidak ada, isikan kode 3
Formulir yang sudah diisi digabungkan dengan kuesioner dalam satu map.

9
 e. Setelah
kuesioner dilengkapi oleh tim pengumpul data, PJT Kabupaten/Kota mengisi
formulir rekapitulasi jumlah kuesioner (lampiran 1). Kuesioner dan formulir
tersebut dikumpulkan dan dikirimkan ke PJO Kabupaten/Kota.
f. PJT
Kabupaten/Kota juga memberikan laporan kemajuan pengumpulan data ke
Tim Manejemen Data melalui melalui SMS dengan format yang telah
ditentukan.

4. Tugas dan Tanggung Jawab PJT/Wakil PJT Provinsi

a. Memantau laporan kemajuan pengumpulan data Kabupaten/ Kota di
wilayahnya melalui website.
b. Jika terjadi masalah pada pengumpulan data, PJT/ Wakil PJT Provinsi
berkoordinasi bersama dengan PJT dan PJO Kabupaten/Kota dengan pihak
Dinas Kesehatan, Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium.

5. Tugas dan Tanggung Jawab Korwil

a. Memantau kegiatan pengumpulan data di wilayahnya melalui website.
b. Melakukan koordinasi dengan tim manajemen data pusat, PJT/Wakil Provinsi
dan PJT Kab/Kota jika terjadi selisih jumlah yang dilaporkan

6. Tugas dan Tanggung Jawab Tim Manajemen Data

a. Receiving dan Batching (Penerimaan dan Pencatatan)
(Kegiatan ini dilakukan oleh tim receiving-batching yang terdiri dari tenaga
litkayasa dan CPNS Badan Litbangkes)
Tim receiving-batching manajemen data pusat menerima pengiriman
kuesioner dari PJO Kabupaten/Kota kemudian melakukan langkah-langkah
sebagai berikut :
- Tim manajemen data pusat mencocokkan dengan jumlah sampel RS,
Puskesmas dan Laboratorium di masing-masing Kabupaten/ Kota, kemudian
mencatat jumlah kuesioner ke dalam formulir Kontrol Data.
- Memberi laporan jumlah kuesioner yang diterima dan dientri melalui web
- Kuesioner yang sudah tercatat dibagikan kepada tenaga pemeriksa kuesioner
untuk dilakukan pengecekan. Pada saat memberikan, tanggal pengambilan
10
 dicatat supaya terkontrol rentang waktu yang digunakan. Setelah kuesioner
dikembalikan oleh editor kemudian dicatat kembali di form kontrol data.
- Setelah kembali dari pemeriksa dilakukan penomeran yang bermanfaat untuk
mempermudah pencarian kuesioner pada saat cleaning data.
- Setelah kuesioner diberi nomer bisa dibagikan ke pengentri data untuk
dilakukan entri.
- Petugas receiving-batching mencatat tanggal pengambilan dan pengembalian
kuesioner yang dientri.
- Membantu pencarian kuesioner pada saat proses cleaning.

b. Pemeriksa Kuesioner
(Kegiatan pemeriksaan akhir kelengkapan data dilakukan oleh peneliti dalam
satu ruangan yang dikoordinir oleh tim manajemen data)
- memeriksa kembali kode yang tertulis dikotak sesuai dengan yang dilingkari
pada isian jawaban kuesioner atau menuliskan kode yang belum tertulis.
- memeriksa konsistensi alur jawaban.
- Memberikan kode missing (sesuai yang ditentukan) pada isian yang kosong.

c. Entri data
(Kegiatan entri data dilakukan oleh tenaga dari luar Badan Litbang dan
dilakukan dalam satu ruangan yang dikoordinir oleh tim manajemen data)
- Memasukkan data dari kuesioner kedalam program entri yang sudah
disediakan oleh tim manajemen data.

d. Cleaning dan imputasi data

(Kegiatan penggabungan, cleaning, dan imputasi dilakukan oleh tim khusus
dari manajemen data)
- Data yang sudah dientri oleh beberapa pengentri harus digabungkan terlebih
dahulu untuk proses selanjutnya. Kegiatan penggabungan ini bisa dilakukan
setiap hari.
- Melihat konsistensi jumlah record dan kode atau isian yang outlier untuk
masing-masing pertanyaan. Jika terjadi ketidakkonsistenan dan outlier maka
harus mengecek kembali ke kuesioner. Proses cleaning ini bisa dilakukan

11
 secara bertahap setiap selesai menggabungkan. Langkah ini sekaligus untuk
mengontrol kualitas entri.
- Kegiatan imputasi dilakukan setelah seluruh data tergabung. Proses imputasi
menggunakan cara statistik untuk menggantikan nilai-nilai missing atau
outlier.
- Penyimpanan data sementara setiap tahap dan data final yang dapat
digunakan untuk analisis disimpan di dalam server yang sudah disediakan.

6. PROSEDUR PENGIRIMAN KUESIONER

PJO Kabupaten/Kota mengirimkan kuesioner Puskesmas, Rumah Sakit,
Laboratorium yang sudah dinyatakan lengkap oleh PJT Kabupaten/ Kota bersama
formulir rekapitulasi jumlah kuesioner (lembar 1), minimal dengan 2 kali pengiriman.
Kuesioner dan form laporan yang sudah terisi dikirim ke
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
SEKRETARIAT RISKESNAS
U.P. TIM MANAJEMEN DATA RIFASKES
GEDUNG 1 LANTAI 3
JL. PERCETAKAN NEGARA NO. 29, JAKARTA PUSAT

7. PROSEDUR PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN

Untuk melihat kemajuan pengumpulan data, PJT Kabupaten/Kota dan PJO
Kabupaten/ Kota wajib melaporkan kemajuan kegiatan selama pengumpulan data di
lapangan melalui SMS yang akan direkam dengan media elektronik yang telah
disiapkan. Adapun yang dilaporkan adalah jumlah yang telah dikumpulkan maupun
yang telah dikirimkan (sesuai alur gambar 2). Pengisian rekapitulasi data tersebut
dilakukan oleh PJT Kabupaten/ Kota dan PJO Kabupaten/Kota sesuai wilayah kerja.
PJT dan PJO Kabupaten/ Kota harus mendaftarkan nomor HP yang digunakan
untuk mengirim laporan melalui SMS kepada tim manajemen data. Format penulisan
SMS untuk PJT Kabupaten/ Kota melaporkan hasil rekapitulasi kuesioner adalah
sebagai berikut:

pjt#kd:xxxx#trs:xx#tpkm:xxx#tlab:xx#krs:xx#kpkm:xxx#klab:xxx

keterangan:
kd : Kode Provinsi, Kab/ Kota Cth: “3271”, provinsi Jawa Barat, Kota Bogor

12
trs : Kode penerimaan RS Cth: “trs:xx”, jml berkas RS yang diterima PJT
tpkm : Kode penerimaan Puskesmas Cth: “tpkm:xxx”, jml berkas Puskesmas yang diterima PJT
tlab : Kode penerimaan Laboratorium Cth: “tlab:xxx”, jml berkas Laboratorium yang diterima PJT
krs : Kode pengiriman RS Cth: “krs:xx”, jml berkas RS yang dikirim ke PJO
kpkm : Kode pengiriman Puskesmas Cth: “kpkm:xxx”, jml berkas Puskesmas yang dikirim ke PJO
klab : Kode pengiriman Laboratorium Cth: “klab:xxx”, jml berkas Laboratorium yang dikirim ke PJO

Contoh SMS yang dilaporkan PJT

pjt#kd:3271#trs:10#tpkm:14#tlab:79#krs:5#kpkm:12#klab:69

Perlu diingat bahwa yang dituliskan pada “data jumlah kuesioner”

adalah jumlah kumulatif kuesioner yang telah diterima dan/ atau
dikirim.

Contoh Data Kuesioner Puskesmas:

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
Hari Kumulatif Kumulatif
Kuesioner Kuesioner Format pengiriman SMS
Kuesioner Kuesioner
diterima dikirim
diterima dikirim
1 5 5 3 3 pjt#kd:3271#trs:0#tpkm:5#tlab:0#krs:0#kpkm:3#klab:0
2 4 9 4 7 pjt#kd:3271#trs:0#tpkm:9#tlab:0#krs:0#kpkm:7#klab:0
3 2 11 2 9 pjt#kd:3271#trs:0#tpkm:11#tlab:0#krs:0#kpkm:9#klab:0
4 3 14 3 12 pjt#kd:3271#trs:0#tpkm:14#tlab:0#krs:0#kpkm:12#klab:0

PJO Kab/Kota juga wajib melaporkan rekapitulasi kuesioner tetapi hal tersebut
hanya dilakukan jika kuesioner secara fisik sudah dikirimkan kepada tim manajemen
data pusat.
Format penulisan SMS untuk PJO Kab/Kota melaporkan hasil rekapitulasi
kuesioner adalah sebagai berikut:

pjo#kd:xxxx#trs:xx#tpkm:xxx#tlab:xx#krs:xx#kpkm:xxx#klab:xxx

keterangan:
kd : Kode Provinsi, Kab/ Kota Cth: “3271”, provinsi Jawa Barat, Kota Bogor
trs : Kode penerimaan RS Cth: “trs:xx”, jml berkas RS yang diterima PJO
tpkm : Kode penerimaan Puskesmas Cth: “tpkm:xxx”, jml berkas Puskesmas yang diterima PJO
tlab : Kode penerimaan Laboratorium Cth: “tlab:xxx”, jml berkas Laboratorium yang diterima PJO
krs : Kode pengiriman RS Cth: “krs:xx”, jml berkas RS yang dikirim ke Mandat
kpkm : Kode pengiriman Puskesmas Cth: “kpkm:xxx”, jml berkas Puskesmas yang dikirim ke Mandat
klab : Kode pengiriman Laboratorium Cth: “klab:xxx”, jml berkas Laboratorium yang dikirim ke Mandat

Contoh SMS yang dilaporkan PJO

pjo#kd:3271#trs:25#tpkm:31#tlab:69#krs:25#kpkm:31#klab:69

Perlu diingat bahwa yang dituliskan

13 pada “data jumlah kuesioner”
adalah jumlah kumulatif kuesioner yang telah diterima dan/ atau
dikirim.
 Contoh Data Kuesioner Puskesmas:
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
Kumulatif Kumulatif
Hari Kuesioner Kuesioner Format pengiriman SMS
Kuesioner Kuesioner
diterima dikirim
diterima dikirim
1 10 10 6 6 pjo#kd:3271#trs:0#tpkm:10#tlab:0#krs:0#kpkm:6#klab:0
2 8 18 8 14 pjo#kd:3271#trs:0#tpkm:18#tlab:0#krs:0#kpkm:14#klab:0
3 4 22 4 18 pjo#kd:3271#trs:0#tpkm:22#tlab:0#krs:0#kpkm:18#klab:0
4 6 28 6 24 pjo#kd:3271#trs:0#tpkm:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0

Jika format pengetikan sms salah maka akan mendapat balasan pesan:
Pesan Error Penjelasan Contoh
“Kata kunci salah” Salah pengetikan Pjr#kd:3271#trs:0#tpkm:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0
kata kunci
“Ada parameter Salah satu parameter Pjt#kd:3271#tpkm:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0
yang kosong” tidak terisi
“Ada parameter Salah tulis dalam Pjt#kd:3271#tru:0#tpkm:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0
yang salah tulis” penulisan parameter
“Ada parameter Penulisan parameter Pjt#kd:3271#trs:0#trs:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0
yang dobel” diketik 2 kali
“Ada parameter Penulisan parameter Pjt#kd:3271#trs:0#tpkm:28#tlab:0#krs:0#kpkm:24#klab:0#trs:6
yang lebih” melebihi format

Laporan kemajuan pengumpulan data juga dituliskan dalam formulir (lampiran 1).
Formulir terdiri dari 3 rangkap. Formulir ini digunakan untuk mencatat nama ketua
tim, tanggal, jumlah kuesioner yang diterima dan no identitas fasilitas.
Cara pengisian sebagai berikut:
a. Tuliskan nama Provinsi dan Kabupaten/Kota.
b. Pilih jenis fasilitas yang akan dicatat rekapitulasinya dengan cara melingkari
kode.
c. PJT Kabupaten/ Kota mengisikan tanggal pengiriman ke PJO Kabupaten/Kota
d. Isikan tanggal pengiriman ke tim manajemen data pusat (diisi oleh PJO
Kabupaten/Kota)
e. Pada kolom (1), Isikan nama ketua tim
f. Pada kolom (2), isikan tanggal terima kuesioner dari tim pengumpul data.
Yang dimaksud disini adalah kuesioner yang sudah dinyatakan lengkap dan
diperiksa oleh PJT Kabupaten/Kota

14
 g. Pada kolom (3), isikan jumlah kuesioner yang diterima dari Tim Pengumpul
Data.
h. Pada kolom (4), isikan no identitas fasilitas. No identitas yang dituliskan
sesuai dengan jumlah kuesioner yang diterima oleh PJT Kabupaten/Kota. Jika
jumlahnya lebih dari 1 (misalnya 2), maka pada baris pertama (kolom 4) diisi
no identitas fasilitas pertama dan pada baris kedua (kolom 4) diisi no identitas
fasilitas yang kedua.
i. Pada kolom (5), isikan keterangan jika diperlukan.
j. Formulir lembar ke 1-2 diserahkan kepada PJO Kabupaten/Kota beserta
kuesioner yang telah diterima sesuai jumlah yang diisikan pada formulir.
k. Formulir lembar ke 1 dikirimkan ke tim manajemen pusat bersama dengan
kuesioner oleh PJO Kabupaten/Kota.
l. Lembar ke 2 disimpan untuk arsip PJO Kabupaten/Kota
m. Setelah PJT Kabupaten/ Kota menyerahkan formulir dan kuesioner ke PJO
Kabupaten/Kota, dan PJT Kabupaten/Kota menerima kembali kuesioner baru
hasil wawancara dari tim pewawancara maka harus mencatat kembali dengan
menggunakan formulir rekapitulasi jumlah kuesioner yang baru.

8. LAPO
RAN REKAPITULASI
Laporan rekapitulasi data dapat di akses melalui website litbang depkes
dengan alamat:

http://sms.litbang.depkes.go.id/report

Khusus untuk PJT Kabupaten/ Kota, PJT/ Wakil Provinsi, dan Ketua/Wakil
Korwil dapat meminta laporan kemajuan pengumpulan data di tingkat provinsi
dan kabupaten menggunakan SMS, dengan format SMS sebagai berikut:

Format sms untuk meminta laporan data di tingkat kabupaten

datakab#xxxx contoh datakab#3271

keterangan:
Kd : Kode Provinsi, Kab/ Kota Cth: “3271”, provinsi Jawa Barat, Kota Bogor

15
 Format sms untuk meminta laporan data di tingkat provinsi
dataprov#xx contoh dataprov #32

keterangan:
Kd : Kode Provinsi Cth: “32”, provinsi Jawa Barat

Jawaban yang diperoleh adalah hasil rekapitulasi data untuk masing-masing

fasilitas sesuai dengan kode provinsi yang dituliskan. Kode provinsi dapat dilihat
pada lampiran 2.

Lampiran 1
3 RANGKAP
REKAPITULASI JUMLAH KUESIONER
(DIISI OLEH PJT KAB/KOTA)

PROVINSI :      

KABUPATEN/ KOTA :      

FASILITAS (*) : 1. PUSKESMAS 2. RUMAH SAKIT 3. LABORATORIUM

16
TANGGAL KIRIM KE PJO :    

TANGGAL KIRIM KE MANDAT :     (DIISI OLEH PJO KAB/KOTA)

TIM TGL TERIMA JML KUESIONER NO IDENTITAS KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

             

             

             

             

             

             

             

             

             

             

PJT KAB/ KOTA PJO KAB/ KOTA

( _____________________________ ) ( ____________________________ )

KETERANGAN:
(*) PILIH SALAH SATU
LEMBAR 1 UTK MANAJEMEN DATA
LEMBAR 2 UTK PJO KAB/ KOTA
LEMBAR 3 UTK PJT KAB/ KOTA
Lampiran 2
DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB
RECEIVING BATCHING

KODE
NAMA PROVINSI MANDAT NO. HP
PROVINSI
11 Aceh Setyo Utomo 081284652299
12 Sumatera Utara Setyo Utomo 081284652299
17
 13 Sumatera Barat Sudiarso 085810442845
14 Riau Setyo Utomo 081284652299
15 Jambi Sudiarso 085810442845
16 Sumatera Selatan Sudiarso 085810442845
17 Bengkulu Setyo Utomo 081284652299
18 Lampung Sudiarso 085810442845
19 Bangka Belitung Ryanto Purnama 08562173802
21 Kepulauan Riau Rosita 081322720015
31 DKI Jakarta Ryanto Purnama 08562173802
32 Jawa Barat Rosita 081322720015
33 Jawa Tengah Donny Lasut 081315967171
34 DI Yogyakarta Ryanto Purnama 08562173802
35 Jawa Timur Narendro 08128170523
36 Banten Narendro 08128170523
51 Bali Narendro 08128170523
52 Nusa Tenggara Barat Donny Lasut 081315967171
53 Nusa Tenggara Timur Rosita 081322720015
61 Kalimantan Barat Ida Mufida 081398483934
62 Kalimantan Tengah Ida Mufida 081398483934
63 Kalimantan Selatan Ida Mufida 081398483934
64 Kalimantan Timur Ida Mufida 081398483934
71 Sulawesi Utara Andre Yunianto 081384589394
72 Sulawesi Tengah Andre Yunianto 081384589394
73 Sulawesi Selatan Andre Yunianto 081384589394
74 Sulawesi Tenggara Ryanto Purnama 08562173802
75 Gorontalo Donny Lasut 081315967171
76 Sulawesi Barat Donny Lasut 081315967171
81 Maluku Narendro 08128170523
82 Maluku Utara Donny Lasut 081315967171
91 Papua Barat Ida Mufida 081398483934
94 Papua Andre Yunianto 081384589394

Lampiran 3a

FORM KELENGKAPAN KUESIONER PUSKESMAS

(Diisi oleh PJT Kabupaten/Kota)

Isikan Kode:
1. Ada, terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan terisi
2. Ada, tidak terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan tidak terisi
3. Tidak ada secara fisik kuesioner pada Blok tersebut, tidak ada

Nama Puskesmas:....................................Kab/Kota:...............................Provinsi:.............................

18
 BLOK RINCIAN
I PENGENALAN TEMPAT 
II KETERANGAN PENGUMPUL DATA 
III IDENTITAS PUSKESMAS 
IV SUMBER DAYA MANUSIA 
A. Jumlah Pegawai Menurut Pendidikan dan Status Kepegawaian (termasuk tenaga
Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa)

B. Penempatan/Rotasi 
C. Tunjangan/ Insentif Daerah 
V FASILITAS FISIK (WAWANCARA DAN OBSERVASI) 
A. Luas Tanah dan Bangunan  D. Air Bersih 
B. Bangunan  E. Pembuangan Limbah 
C. Ruangan  F. Sumber Daya Listrik yang Digunakan 
VI KETATAUSAHAAN (TU) 
A. Alat Kantor  D. Anggaran 
B. Alat Komunikasi  E. Organisasi
Puskesmas
dan Pedoman Kerja

C. Alat Transportasi 
VII MANAJEMEN 
A. Perencanaan  D. Pembagian Tugas dan Daerah Binaan 
B. Penggerakan Pelaksanaan  E. Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan 
C. Program yang Dilaksanakan F. Sistem Informasi Puskesmas 
dan Penanggung jawab  G. Penilaian Kinerja Puskesmas 
Program
VIII PELAYANAN KESEHATAN 
A. PELAYANAN KES. DI PUSKESMAS 
1. Promosi Kesehatan 
2. Program Kesehatan Lingkungan 
3. Pelayanan Kesehatan Ibu Dan
4. Pelayanan Bayi Dan Anak

5. Pelayanan Keluarga Berencana 
6. Program Perbaikan Gizi Masyarakat 
7. Program Pengendalian Penyakit Menular 
8. Pelayanan Imunisasi 
9. Poliklinik Umum 
10. Poliklinik Gigi 
11. Pelayanan Farmasi 
12. Pelayanan Laboratorium 
13. Upaya Kesehatan Usia Lanjut 
14. Upaya Kesehatan Mata 
15. Upaya Kesehatan Jiwa 
16. Kesehatan Olah Raga 
19
 17. Perawatan Kesehatan Masyarakat 
18. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional 
19. Program Kesehatan Kerja 
20. Upaya Kesehatan Sekolah 
21. Upaya Kesehatan Haji 
B. PELAYANAN KESEHATAN DI LUAR PUSKESMAS 
1. Puskesmas Keliling 
IX PELAYANAN RAWAT INAP 
A. FASILITAS FISIK  C. Pelayanan PONED (ditanyakan pada 
B. PELAYANAN RAWAT INAP  puskesmas dengan PONED)
X KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 
A. PUSKESMAS SEBAGAI PUSAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 
B. UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) 
XI PUSKESMAS SBG PUSAT PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN 
A. Tenaga  D. Dana dan data 
B. Buku Pedoman dan SOP  E. Kegiatan dalam rangka mewujdukan 
C. Kebijakan dan aturan  pembangunan berwawasan kesehatan
XII PUSTU DAN BIDAN DESA 
A. Puskesmas Pembantu
(Pustu)
 Bidan di desa 
XIII JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR 
XIV KUESIONER RUMAH DINAS (RIFAS-11.PKM.RUDIN) 
XV KUESIONER ALAT KESEHATAN DALAM GEDUNG 
A. Poliklinik Umum (RIFAS-11.PKM.P-UMUM) 
B. Poliklinik Gigi (RIFAS-11.PKM.P-GIGI) 
C. Poliklinik KIA (RIFAS-11.PKM.P-KIA) 
D. Laboratorium (RIFAS-11.PKM.P-LABORATORIUM) 
E. Pelayanan Apotek (RIFAS-11.PKM.P-APOTEK) 
F. Pelayanan Imunisasi (RIFAS-11.PKM.IMUNISASI) 
G. Pelayanan Perawatan (RIFAS-11.PKM.P-RAWAT INAP) 
H. Pelayanan Poned (RIFAS-11.PKM.P-PONED) 
XVI ALAT KESEHATAN LUAR GEDUNG 
A. Kit Peralatan Puskesmas Keliling (RIFAS-11.PKM.P-PUSLING) 
B. Kit (RIFAS-11.PKM.KIT) 

......................................, 2011

PJT Kabupaten/Kota

20
 (_________________________)

Lampiran 3b

FORM KELENGKAPAN KUESIONER RUMAH SAKIT

(Diisi oleh PJT Kabupaten/Kota)

Isikan Kode:
1. Ada, terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan terisi
2. Ada, tidak terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan tidak terisi
3. Tidak ada secara fisik kuesioner pada Blok tersebut, tidak ada

Nama Puskesmas:....................................Kab/Kota:...............................Provinsi:.............................

BLOK RINCIAN
I. PENGENALAN TEMPAT 
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 
III. INPUT DAN PROSES 
A. SUMBER DAYA MANUSIA 
B. ORIENTASI STAF 
C. SARANA DAN PRASARANA 
 LUAS LAHAN RUMAH SAKIT 
21
  LUAS BANGUNAN RUMAH SAKIT 
 PENANGANAN PERALATAN 
 KETERSEDIAAN AIR BERSIH 
 KETERSEDIAAN LISTRIK 
 POLIKLINIK 
 KONDISI BANGUNAN PERAWATAN 
 SARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 
 KENDARAAN RUMAH SAKIT 
D. PELAYANAN 
 WAKTU BUKA PELAYANAN, SOP, DAN RATA – RATA KUNJUNGAN 
 PELAYANAN POLIKLINIK 
 PELAYANAN GAWAT DARURAT 
 PELAYANAN BEDAH 
 KAMAR OPERASI 
 PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF 
 PELAYANAN RAWAT INAP 
 RAWAT INAP KESEHATAN JIWA 
 PELAYANAN PERSALINAN, PERINATOLOGI, DAN KELUARGA
BERENCANA

 PELAYANAN LABORATORIUM 
 PELAYANAN RADIOLOGI 
 PELAYANAN FARMASI 
 PELAYANAN GIZI 
 PELAYANAN REHABILITASI MEDIS 
 REKAM MEDIS 
 TRANSFUSI DARAH 
 PELAYANAN KEPERAWATAN 
 PELAYANAN STERILISASI SENTRAL (CSSD) 
 BINATU (LAUNDRY) 
 PEMULASARAN JENAZAH 
E. KELENGKAPAN ORGANISASI RUMAH SAKIT 
F. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 
G. PEMBIAYAAN RUMAH SAKIT 
H. KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN, DAN KEWASPADAAN BENCANA 
I. PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT 
IV. OUTPUT 
V. CEK LIST 

......................................, 2011

22
 PJT Kabupaten/Kota

(_________________________)

Lampiran 3c

FORM KELENGKAPAN KUESIONER LABORATORIUM

(Diisi oleh PJT Kabupaten/Kota)

Isikan Kode:
1. Ada, terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan terisi
2. Ada, tidak terisi secara fisik kuesioner Blok tersebut ada dan tidak terisi
3. Tidak ada secara fisik kuesioner pada Blok tersebut, tidak ada

Nama Puskesmas:....................................Kab/Kota:...............................Provinsi:.............................
BLOK RINCIAN
I PENGENALAN TEMPAT 
II SUMBER DAYA MANUSIA 
III FASILITAS FISIK BANGUNAN 
1) Kriteria fisik bangunan  7) Daftar inventarisasi 
2) Denah Bangunan  8) SOP 
3) Fasilitas sumber daya listrik  9) Jenis ruangan 
4) Sumber air bersih  10) MoU 
5) Jenis ruangan  11) Uji kualitas reagen 
6) Penanganan limbah 
IV PROSES PELAYANAN LABORATORIUM 
1) Pos Sampling  13) Evaluasi pertemuan rutin 
2) Pengambilan specimen ke rumah  14) Pemeriksaan laboratorium 

23
 3) Daftar pemeriksaan  15) Jadwal pemeriksaan 
4) Menerima pemeriksaan  16) Audit internal 
5) PMI  17 – 22) Kesehatan Keselamatan Kerja 
6) PME  23) Komplikasi Pengambilan Sampel 
7) Uji banding PME  24) Survai kepuasan pelanggan 
8) Parameter ujibanding  25) Hasil kerja laboratorium 
9) Jenis akreditasi  26 – 32) Pemeriksaan menurut parameter 
10) Ada jadwal pertemuan rutin  33 – 36) Pencatatan dan Pelaporan 
11) Jadwal pertemuan rutin  37 – 40) Program khusus 
12) Jadwal pertemuan rutin  41 – 46) Pemeriksaan nonlaboratorium 
V Keterangan Pengumpul data 
......................................, 2011
PJT Kabupaten/Kota

(_________________________)

24