LAPORAN

UNIT REKAM MEDIS

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Disusun Oleh:
Linta Laili Rodhiana, A.Md RMIK

RSU MITRA SEHAT

Jl. Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp : (0274) 6498555, 6498556, 085100383031
Fax. (0274) 6498555

1
 I. GAMBARAN UMUM
A. SOTK/BAGAN ORGANISASI/SDM
STRUKTUR ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS
RSU MITRA SEHAT YOGYAKARTA

NAMA JABATAN TENAGA YANG TENAGA YANG

DIBUTUHKAN TERSEDIA

Ka. Unit Rekam Medis dan 1 1

Penanggung jawab assembling,
koding, analiting reporting

Penanggung jawab Pendaftaran 1 1

Penanggung jawab filling 1 1

Staf Pendaftaran 2 2

Staf Filling 1 1

Staf Assembling, Koding, dan 3 1

Analiting Reporting

TOTAL 9 7

2
 B. FASILITAS/SARANA DAN PRASARANA
No. Jenis Barang Jumlah (unit) Keadaan Keterangan
1. Komputer 4 Baik
2 Printer 4 Baik
2. Pesawat Telepon 2 Baik
3. Meja Pendaftaran 2 Baik
4. Kursi Petugas 4 Baik
5. Kursi Customer 4 Baik
6. Mikrophone 1 Baik
7. Rak Berkas RM 10 Baik
8. Stempel Tanggal 2 Baik
9. AC 3 Baik
10 Kipas angin 2 Baik
11 Roll opack 1 Baik

C. PEDOMAN/PANDUAN/SPO/SK
Pedoman/Panduan/SPO/SK sudah ada

3
II. HASIL KEGIATAN
A. RAWAT JALAN
1. KINERJA OPERASIONAL/ RAWAT JALAN
DATA KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN
BULAN FEBRUARI

PEMBAYARAN

JAARAHARJA
JAMSOSTEK
PELAYANAN

JUMLAH
UMUM

BPJS
IGD 1111 31 6 3 1151

POLI UMUM 323 2 1 0 326

POLI KEBIDANAN / KANDUNGAN 68 39 0 0 107

POLI PENYAKIT DALAM 28 313 0 0 341

POLI SPESIALIST BEDAH 25 115 0 2 142

POLI SARAF 15 122 0 0 137

POLI THT 9 20 0 0 29

POLI GIGI 22 0 0 3 25

POLI ANAK 42 22 0 0 64

POLI MATA 57 138 0 0 195

POLI KULIT 37 21 0 0 58

POLI ORTHOPEDI 13 0 4 5 22

POLI COVID 954 0 0 0 954

TOTAL 2704 823 11 13 3551

4
2. ASSEMBLING
a) Analisa kuantitatif
No Dokumen Standar Identifikasi Laporan penting Autentifikasi
1 Persetujuan rawat jalan 100% 100% 100% 100%
2 Assesmen awal rawat jalan 100% 100% 100% 100%
3 Asesmen ulang rawat jalan 100% 88% 88% 88%
4 Informed consent 100% 100% 100% 100%
5 Asuhan gawat darurat 100% 100% 100% 100%
6 Asuhan keperawatan gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
7 Resume rawat jalan 100% 100% 100% 100%
8 Formulir pindah rumah sakit 100% 100% 100% 100%
9 Lembar konsultasi intra 100% 100% 100% 100%
rumah sakit
10 Pengantar rawat inap 100% 100% 100% 100%
11 Perintaan rawat inap dari 100% 100% 100% 100%
poliklinik
12 Formulir Edukasi 100% 50% 50% 50%

b) Analisa kualitatif
No Dokumen Standar Kekonsistenan Kekonsistenan Tulisan mudah
pencatatan diagnosa dibaca
1 Persetujuan rawat jalan 100% 100% 100% 100%
2 Assesmen awal rawat jalan 100% 100% 100% 100%
3 Asesmen ulang rawat jalan 100% 88% 88% 78%
4 Informed consent 100% 100% 100% 100%
5 Asuhan gawat darurat 100% 100% 100% 100%
6 Asuhan keperawatan gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
7 Resume rawat jalan 100% 100% 100% 100%
8 Formulir pindah rumah 100% 100% 100% 100%
sakit
9 Lembar konsultasi intra 100% 100% 100% 100%
rumah sakit
10 Pengantar rawat inap 100% 100% 100% 100%
11 Perintaan rawat inap dari 100% 100% 100% 100%
poliklinik
12 Formulir Edukasi 100% 50% 50% 50%

5
B. RAWAT INAP
1. DATA KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN FEBRUARI
NO PEMBAYARAN JUMLAH
1 UMUM 18
2 PENJAMINAN 56
TOTAL 74

2. ASSEMBLING
a) Dokumen yang diassembling
Pasien rawat inap pada bulan Februari sebanyak 74 pasien.
Dokumen rekam medis rawat inap yang diassembling pada bulan
Februari sebanyak 74 dokumen.
b) Analisa kelengkapan Dokumen Rekam Medis
1) Analisa kuantitatif
No Dokumen Standar Identifikasi Laporan Autentifikasi
penting
1 Persetujuan rawat inap 100% 100% 100% 100%
2 Ringkasan masuk 100% 100% 80% 92%
keluar
3 Informed consent 100% 100% 100% 100%
4 Assesmen pra operasi 100% 100% 100% 100%
5 Surgical safety 100% 100% 100% 100%
6 Catatan sedasi dan 100% 100% 100% 100%
anastesi
7 Laporan operasi 100% 100% 100% 100%
8 Asesmen rawat inap 100% 100% 72% 72%
9 Asuhan medis gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
10 Transfer pasien 100% 100% 100% 100%
11 PPI 100% 100% 84% 88%
12 Asuhan awal 100% 96% 96% 96%
keperawatan
13 Diagnosis asuhan 100% 96% 96% 96%
keperawatan
14 Implementasi 100% 96% 96% 96%
keperawatan
15 Tatalaksana resiko jatuh 100% 96% 96% 96%
16 Tatalaksana pencegahan 100% 96% 96% 96%
pasien resiko jatuh
17 Pemberian 100% 96% 96% 96%
informasi/edukasi
kesehatan pasien
18 Gravik pemantauan 100% 100% 100% 100%
tanda vital

6
 19 Catatan perkembangan 100% 96% 96% 96%
pasien terintegrasi
20 Asuhan kebidanan 100% 100% 100% 100%
21 Catatan pesalinan 100% 100% 100% 100%
22 Sidik jari 100% 100% 100% 100%

2) Analisa kualitatif
No Dokumen Standar Kekonsistenan Kekonsistenan Diagnosa Tulisan
Pencatatan Mudah
Dibaca
1 Persetujuan rawat inap 100% 100% 100% 100%
2 Ringkasan masuk keluar 100% 100% 100% 100%
3 Informed consent 100% 100% 100% 100%
4 Assesmen pra operasi 100% 100% 100% 100%
5 Surgical safety 100% 100% 100% 100%
6 Catatan sedasi dan 100% 100% 100% 100%
anastesi
7 Laporan operasi 100% 100% 100% 100%
8 Asesmen rawat inap 100% 72% 72% 72%
9 Asuhan medis gawat 100% 100% 100% 100%
darurat
10 Transfer pasien 100% 100% 100% 100%
11 PPI 100% 100% 100% 100%
12 Asuhan awal 100% 96% 96% 96%
keperawatan
13 Diagnosis asuhan 100% 96% 96% 96%
keperawatan
14 Implementasi 100% 96% 96% 96%
keperawatan
15 Tatalaksana resiko jatuh 100% 96% 96% 96%
16 Tatalaksana pencegahan 100% 96% 96% 96%
pasien resiko jatuh
17 Pemberian 100% 96% 96% 96%
informasi/edukasi
kesehatan pasien
18 Grafik pemantauan 100% 100% 100% 100%
tanda vital
19 Catatan perkembangan 100% 100% 100% 100%
pasien terintegrasi
20 Asuhan kebidanan 100% 100% 100% 100%
21 Catatan pesalinan 100% 100% 100% 100%
22 Sidik jari 100% 100% 100% 100%

1) FILLING
a. Angka Kejadian Salah Letak
Pada bulan januari berkas rekam medis salah letak
sebanyak 0 dokumen.

2) KODING INDEKSING

7
 a. 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
NO. DIAGNOSA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1. ISPA 92 83 175
2. DYSPEPSIA 56 76 132
3. FEVER 81 60 141
4. COMMON COLD 41 37 78
5. HT 18 29 47
6. DM 17 21 38
7. HEADACHE 19 19 38

8. GEA 14 11 25
9. ISK 9 11 20
10. COVID 7 12 19

b. 10 Besar Penyakit Rawat Inap

NO DIAGNOSA L P JUMLAH
1 COVID-19 3 3 6
2 TYPOID FEVER 4 1 5
3 ANEMIA 2 2 4
4 STROKE 1 1 2
5 PNEUMONIA 2 0 2
6 BENIGN NEOPLASM 1 1 2
7 TUMOR MAMAE 0 1 1
8 DENGUE FEVER 0 1 1
9 DM 1 0 1
10 HEMIPLEGIA 1 0 1

3) ANALITING REPORTING

8
 a. Indikator Pelayanan Rawat Inap

INDIKATOR PELAYANAN RAWAT INAP

NO INDIKATOR STANDAR NILAI KET
(PER BULAN)
1 BOR 75-85% 25.11 Belum Efisien
2 LOS 3-12 hari 2.26 Belum Efisien
3 TOI 1-3 hari 9.77 Belum Efisien
4 BTO 30 kali 2.15 Belum Efisien
5 NDR <25 per mil 0 Efisien
6 GDR <45 per mil 0 Efisien

b. Kinerja Mutu Sesuai SPM Rekam Medis

RSU Mitra Sehat

Indikator Standar
Januari

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

24 jam 87%

2. Kelengkapan Informed Concent 100%

setelah mendapatkan informasi yang
jelas
98%

3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit

medik pelayanan rawat jalan
4 menit

4. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit

medik pelayanan rawat inap
7 menit

9
 c. Kepuasan Pelanggan

1. Survei Pasien
NO INDIKATOR STANDAR RSU MITRA SEHAT

1 Administrasi 85% 89%

2 Pelayanan 85% 89%

3 Sarana 85% 89%

III.MASALAH-MASALAH
1. Nilai BOR, LOS, TOI, dan BTO belum efisien
2. Ketersediaan tenaga Rekam Medis kurang dengan melonjaknya pasien
rawat jalan

IV. SARAN
1. Meningkatkan sarana dan prasarana rawat inap
2. Meningkatkan promosi
3. Menambah tenaga Rekam medis

10