PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PRAMBON PUSKESMAS PRAMBON
Jln. Raya Prambon No. 125 Kode Pos 61264 Jln. Raya Prambon No. 125 Kode Pos 61264
Telp. 031-8974735 Telp. 031-8974735
e-mail: pkm.prambon@gmail.com e-mail: pkm.prambon@gmail.com
KOMUNIKASI SBAR KOMUNIKASI SBAR
Nama penelepon: Unit layanan: UGD Nama penelepon: Unit layanan: Rawat Inap
Dokter Penerima: Dokter Penerima:
S (Situation) S (Situation)
Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :
Keluhan saat ini : Tgl. masuk : Ruangan : DPJP:
Keluhan saat ini :

B (Background) B (Background)
Riw. Penyakit Dahulu : Riw. Pengobatan : Dx masuk :
Riw. Alergi Obat : Riw. Penyakit Dahulu : Riw. Alergi Obat :
Tanda Vital GCS : BB : Tanda Vital GCS : BB :
TD : RR : TD : RR :
HR : Temp : HR : Temp :
Hasil Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnose: Hasil Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnose:
Kepala/leher : Kepala/leher :
Thorax : Thorax :
Abdomen : Abdomen :
Ekstrimitas : Ekstrimitas :
A (Assessment) Hasil Lab yang tdk normal:
Dari hasil pemeriksaan diatas menurut saya kemungkinan pasien menderita: Terapi DPJP :
Dx keperawatan:

R (Recommendation) A (Assessment)
Apakah pasien perlu dirawat inap? Dari hasil pemeriksaan diatas menurut saya kemungkinan pasien menderita:
PDx : Dx keperawatan:
Tx : R (Recommendation)
Apakah pasien perlu mendapat terapi tambahan?
Tx :

Atau dirujuk ke rumah sakit? Atau dirujuk ke rumah sakit?

Ttd. dr. Konsulan Ttd. Penelepon Ttd. dr. Konsulan Ttd. Penelepon
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAMBON PUSKESMAS PRAMBON
Jln. Raya Prambon No. 125 Kode Pos 61264 Jln. Raya Prambon No. 125 Kode Pos 61264
Telp. 031-8974735 Telp. 031-8974735
e-mail: pkm.prambon@gmail.com e-mail: pkm.prambon@gmail.com
KOMUNIKASI SBAR KOMUNIKASI SBAR
Nama penelepon: Unit layanan: R. Persalinan Nama penelepon: Unit layanan: R. KIA
Dokter Penerima: Dokter Penerima:
S (Situation) S (Situation)
Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :
Keluhan saat ini : Keluhan saat ini :
Kehamilan ke…,,, Usia Kehamilan……
B (Background) B (Background)
Riw. Obstetric dahulu : Riw. Penyakit Dahulu : Riw. Penyakit Dahulu : Riw. Pengobatan :
Riw. Pengobatan : Riw. Alergi Obat : Riw. Alergi Obat :
Tanda Vital GCS : BB : Tanda Vital GCS : BB :
TD : RR : TD : RR :
HR : Temp : HR : Temp :
Hasil Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnose: Hasil Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnose:
Status Generalis Status Obstetri Kepala/leher :
Kepala/leher : TFU: Thorax :
Thorax : DJJ Abdomen :
Abdomen : VT Ekstrimitas :
Ekstrimitas :
Lab : A (Assessment)
USG : Dari hasil pemeriksaan diatas menurut saya kemungkinan pasien menderita:
A (Assessment) Dx kebidanan:
Dari hasil pemeriksaan diatas menurut saya kemungkinan pasien menderita:
Dx kebidanan : R (Recommendation)
R (Recommendation) Apakah pasien perlu dirawat inap?
Apakah pasien perlu diobservasi? PDx :
PMx : Tx :
PTx :

Atau dirujuk ke rumah sakit? Atau dirujuk ke rumah sakit?

Ttd. dr. Konsulan Ttd. Penelepon Ttd. dr. Konsulan Ttd. Penelepon