Anda di halaman 1dari 2

PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK

DINAS KESEHATAN KAB. SINTANG DINAS KESEHATAN KAB. SINTANG


KEC. SERAWAI DESA RANTAU MALAM KEC. SERAWAI DESA RANTAU MALAM

NO RM NO RM

Nama : Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :

Keluhan : Keluhan :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :

Diagnosa : Diagnosa :

Catatan : Catatan :
PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK
DINAS KESEHATAN KAB. SINTANG DINAS KESEHATAN KAB. SINTANG
KEC. SERAWAI DESA RANTAU MALAM KEC. SERAWAI DESA RANTAU MALAM

NO RM NO RM

Nama : P/L Nama : P/L

Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :

Riwayat Alergi/ Riwayat : Riwayat Alergi/ Riwayat :


Penyakit Penyakit

Anamnesa Perawat : Anamnesa Perawat :


TTV= TD: S: N: R: TTV= TD: S: N: R:

Catatan Dokter : Catatan Dokter :

Anda mungkin juga menyukai