FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM & KHUSUS FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI

FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM & KHUSUS

IDENTITAS DIRI PESERTA IDENTITAS DIRI PESERTA
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
NIK : NIK :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tempat/Tgl Lahir : Umur : .............TH ( L/P) Tempat/Tgl Lahir : Umur : .............TH ( L/P)
No. HP : No. HP :

A. PEMERIKSAAN KONTAK A. PEMERIKSAAN KONTAK

Riwayat Kontak TBC ð TBC ð TBC RO ð Tidak Riwayat Kontak TBC ð TBC ð TBC RO ð Tidak
B. FAKTOR RISIKO B. FAKTOR RISIKO
Pernah terdiagnosa : ð TBC ð TBC RO ð Tidak Pernah terdiagnosa : ð TBC ð TBC RO ð Tidak
Pernah berobat TBC ฀ Ya ð Ya ð Tidak Pernah berobat TBC ฀ Ya ð Ya ð Tidak
Jika Ya, Nama obat :………………………. Jika Ya, Nama obat :……………………….
ð Ya ð Tidak ð Ya ð Tidak
Malnutrisi ð Ya ð Tidak Malnutrisi ð Ya ð Tidak
Merokok /Perokok Pasif ð Ya ð Tidak Merokok /Perokok Pasif ð Ya ð Tidak
Riwayat DM/Kencing Manis ð Ya ð Tidak Riwayat DM/Kencing Manis ð Ya ð Tidak
Lansia > 60 tahun ð Ya ð Tidak Lansia > 60 tahun ð Ya ð Tidak
Ibu Hamil* ð Ya ð Tidak Ibu Hamil* ð Ya ð Tidak
*Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks *Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks
C. SKRINING GEJALA C. SKRINING GEJALA
GEJALA UTAMA Ya Tidak GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi) ð ð Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi) ð ð
GEJALA TAMBAHAN GEJALA TAMBAHAN

BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun ð ð BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun ð ð

Demam yang tidak diketahui penyebabnya ð ð Demam yang tidak diketahui penyebabnya ð ð
Badan lemas/lesu ð ð Badan lemas/lesu ð ð
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan ð ð Berkeringat malam hari tanpa kegiatan ð ð
Sesak napas tanpa nyeri dada ð ð Sesak napas tanpa nyeri dada ð ð
Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak ð ð Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak ð ð
Lainnya (sebutkan) Lainnya (sebutkan)
Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut : Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut :
1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan 1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan 2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan 3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan

TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS) TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS)
YA ð TIDAK ð YA ð TIDAK ð

Tanggal Skrining : ......................................................... Tanggal Skrining : .........................................................

Unit/Pelayanan Pelaksanan Skrining : ......................................................... Unit/Pelayanan Pelaksanan Skrining : .........................................................
Tindak Lanjut : Rujuk Ke Poli DOTS/Tidak Dirujuk Tindak Lanjut : Rujuk Ke Poli DOTS/Tidak Dirujuk

Pemeriksa, Peserta, Pemeriksa, Peserta,

............................ ............................ ............................ ............................

 FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM & KHUSUS FORMULIR SKRINING GEJALA TBC PADA POPULASI UMUM & KHUSUS

IDENTITAS DIRI PESERTA IDENTITAS DIRI PESERTA

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
NIK : NIK :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tempat/Tgl Lahir : Umur : .............TH ( L/P) Tempat/Tgl Lahir : Umur : .............TH ( L/P)
No. HP : No. HP :

A. PEMERIKSAAN KONTAK A. PEMERIKSAAN KONTAK

Riwayat Kontak TBC TBC TBC RO TIDAK Riwayat Kontak TBC TBC TBC RO TIDAK
B. FAKTOR RISIKO B. FAKTOR RISIKO
Pernah terdiagnosa : TBC TBC RO TIDAK Pernah terdiagnosa : TBC TBC RO TIDAK
Pernah berobat TBC ฀ Ya YA TIDAK Pernah berobat TBC ฀ Ya YA TIDAK
Jika Ya, Nama obat :………………………. Jika Ya, Nama obat :……………………….

Malnutrisi Malnutrisi
Merokok /Perokok Pasif Merokok /Perokok Pasif
Riwayat DM/Kencing Manis Riwayat DM/Kencing Manis
Lansia > 60 tahun Lansia > 60 tahun
Ibu Hamil* Ibu Hamil*
*Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks *Tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan foto toraks
C. SKRINING GEJALA C. SKRINING GEJALA
GEJALA UTAMA Ya Tidak GEJALA UTAMA Ya Tidak
Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi) Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi)
GEJALA TAMBAHAN GEJALA TAMBAHAN
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun
Demam yang tidak diketahui penyebabnya Demam yang tidak diketahui penyebabnya
Badan lemas/lesu Badan lemas/lesu
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
Sesak napas tanpa nyeri dada Sesak napas tanpa nyeri dada
Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak Ada pembesaran getah bening di leher atau diketiak
Lainnya (sebutkan) Lainnya (sebutkan)
Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut : Dinyatakan terduga TBC jika memiliki satu atau lebih kriteria berikut :
1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan 1. Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan 2. Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan 3. Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan

TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS) TERDUGA TBC (DIISI OLEH PETUGAS)
YA TIDAK YA TIDAK

Tanggal Skrining : ......................................................... Tanggal Skrining : .........................................................

Unit/Pelayanan Pelaksanan Skrining : ......................................................... Unit/Pelayanan Pelaksanan Skrining : .........................................................
Tindak Lanjut : Rujuk Ke Poli DOTS/Tidak Dirujuk Tindak Lanjut : Rujuk Ke Poli DOTS/Tidak Dirujuk

Pemeriksa, Peserta, Pemeriksa, Peserta,

............................ ............................ ............................ ............................