Forrn KD― UPK‐ DBD

PEMBER:TAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

RSノ PUSKESMAS:

KABノ KOTA:.… ..¨ ¨¨ ・

・・
・・
・・¨
・・¨¨
・・
・・¨
・・
・・
・・
・ ・¨
・…・
..・ ・
・・
・・ PROVINSi」 AWA TiMUR

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab./Kola :

Di .....................
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :

No. Bekam Medik

Nama
Umur tahun
Jenis Kelamin LiP
Nama orang tua / KK
Alamat rumah
No. Telp./HP :

Rt/Rw
Kelurahan/Desa : .....................'. Kecamatan : .......-.............. '
Jam :
Tanggal mulai sakit
Jam :
Tanggal mulai dirawat / diagnosis dibuat
Riwayat konlak erat dengan penderita DBD di :

Rumah : yaltidak
Sekolah : ya / tidak
Kantor : Ya / tidak
KEADAAN PENDER:TA SAATINl:HIDUP′ MEN:NGGAL

I rensaruexaoao ! oo 1o".", Dengue)

Oao (Oemam Berdarah Dengue) f| sso lsinarom Syok Dengue)
!

Laboratorium

Berikut diisi setelah ada konlirmasi ( diagnosis pasti )

No Laboratorium Keterangan Lain - Lain :

Iu mlah Tro mbos it Te re ndah 1. Pendarahan : ya / tidak

1
2. Efusi pleura : ya / tidak
０こ

Jumlah Trombosit Tertinggi

3. Asites : ya / tidak
3 N‖ al Hematoknt Terendah
4. Syok : ya / tidak
4 N‖ ai Hematoknt Tertinggi

D:AGNOSiS AKH:R:
! Tersangka DBD I oo loema- Dengue)
oao (oemam Berdarah Dengue) fl sso (sindrom syok Dengue)
!
KEADAAN PENDERITASAAT PULANG : HIDUP/MENINGGAL
.......................... 200........
Penanggung Jawab

(dikirim sebelum 24 jam)

@ota puskesmas di dacrah tempar ringgalsya
, uriri i"ir*g" renderita agar disampaikan ke
( dikirim sebelum 24jam )
di daerah tempat tinggalnya
Hiiau : Untuk Keluarga Penderila agar disamPaikan ke Kantor Kelurahan'/Dcsa
diagnosa pasti)
;|*,u.n a;k ;inas k"r"t at"n Kuuupaten/kota (dikirim setelah
'
Kuning : Untuk ArsiP RS / Puskesmas