UPTD Puskesmas Nama Bayi

Sungai Nyamuk Tanggal Lahir

No RM
Jenis Kelamin
Alamat
No. JKN/NIK
Bidan
ASSESMEN MEDIS BAYI
BARU LAHIR
(NEONATUS)
Diisi oleh Dokter
Tanggal : Jam :

STATUS OBSTETRI STATUS NEONATUS

Umur ibu : Tahun GPA : Bayi lahir tanggal : ....................... ...........Jam :.............
Riwayat Obstetri :.......................................................... Jenis Kelamin : LK / PR
Umur kehamilan :........................................................... BB/PB : …………………………………….
Komplikasi selama kehamilan :...................................... LK/LD/LILA : .........................................................
………………………………………………………… IMD : …………………………………….
Komplikasi persalinan :.................................................. Resusitasi (O2 intubasi intra trachea /pompa udara
berulang) :........................................................................
Gol. Darah Ibu : A B O AB Rh- .........................................................................................
Gol. Darah Ayah : A B O AB Rh- .........................................................................................
IMS ; Sifilis ; Hepatis B : HIV: ………………………………………………………….
Ketuban Pecah jam : Warna : ..........................................................................................
Jenis Partus :.......................................................... .........................................................................................
Indikasi :.......................................................... .........................................................................................

Tanda Tangan dokter

( )

STATUS NEONATUS LANJUT

Tanggal : Jam :
1.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Nadi : Suhu : Pernapasan :
Kesan umum : Menangis :
Kulit : warna : Tonus :
Turgor : Suara : (-) / merintih/ keras *

Reflek : Moro : Memegang : + / - *

Mengisap : Tonus leher : + / - *
B. Kepala
Bentuk : Caput succedaneum : + / -*
Suturae : Cephal hematom : + /- *
Fontanella : Palatum : + /- *
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :

C. Leher :..................................................................................................................................................
 D. Thorax : Cor :.................................................................................................................................

Pulmo :.................................................................................................................................

E. Abdomen :....................................................................................................................................................

F. Genitalia : L : Testis : + / - *
P : Labia mayora :..................................................................................................................

G. Anus / rektum : + / - * BAK : + / - * BAB: + / - *

H. Ekstremitas : ...................................................................................................................................................

I. Tulang punggung :...................................................................................................................................................

J. Anomali lain :...................................................................................................................................................

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

STEMPEL TELAPAK KAKI

KANAN KIRI

3. ASSESMEN
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.....................................................................................................................................
4. TERAPI
......................................................................................................................................
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Tanda Tangan Dokter

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