FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : …………………………..

N P M : ……………….
Ruangan : ……………………… RSU.....................................
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam.........WIB

Tanggal masuk : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Status :
Hub dgn klien :

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
( Menjelaskan waktu terjadinya sakit , Proses terjadinya sakit, Upaya yang telah di
lakukan dan Hasil pemeriksaan sementara / sekarang )
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………….
 Perlukaan
…………………………………………………………………………………………
 Dirawat di RS
…………………………………………………………………………………………
 Alergi obat / makanan
…………………………………………………………………………………………
 Penggunaan Obat-obatan sebelumnya :
• ……………………………................................................................................

• …………………………………………………………………………………
…
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
e. Genogram

Keterangan: Laki-laki (hidup)

Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (.. . .)
Serumah dengan pasien

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR........x/mnt Irama:  Normal  Bradypnea
  Kussmaul
Takypnea
 Cheyne-stokes
 Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
 Resonance Letak : .
 hiperresonance Letak
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial  Krakles Tidak / Ada
  Whezzing Tidak / Ada
Ronchovesikuler
 Vesicukuler .  Ronchi Tidak / Ada
 Friction Tidak / Ada
Rub
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal......................................2021
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :
 Kesan : ...............................................................................................

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD :..........mmHg Nadi :.......x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP :- JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal................................2021
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal...........................)

Kesan : .........................................................................

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesan
3. NUTRISI
a. Fisik
TB : ... cm BB : ... Kg IMT :.......kg/cm2 (status gizi kurang)
Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan.....Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : - cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :........................Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen:  Ya 
Tidak Nama Supllemen :

Kebiasaan:
 merokok : btg/hr/minggu
 alkohol : gls/hr/minggu
 soda : gls/hr/minggu
 kopi : gls/hr/minggu
 teh : gls/hr/minggu
 konsumsi gula : sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu

Diet saat ini :............................Kalori

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan

Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
 Inspeksi :  Normal  Asites - cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun 
absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

b. Lab : pada tanggal............................2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) U/L < 33
SGPT (ALT) U/L < 50
Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30
Ureum darah mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147
 Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien Detik 9.8 – 12.6
Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik 31.0 – 47.0
Kontrol Detik
Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture

(BMP)) Kesan…………….

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit :............x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit...........cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB - hari
 Konstipasi - hari
 Diare - hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit........x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan tidak ada
obat pencahar

b. Lab : Tanggal...............................2021
Nilai Nilai normal Kesan
 Warna Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

.........................

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang
lain
berjalan
 Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

 Ekstermitas bawah kiri

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam.......total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang

dll) Kesan ……………

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu .... 0C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang cm  Diameter cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih 
Berair Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :
 Risiko jatuh  Ya  Tidak
Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

........................

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
P : ..................................................................
Q: ..................................................................
R: ..................................................................
S: ..................................................................
T: ..................................................................
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,
sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

b. Lainnya

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya................cc.
Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ml/24 jam
Muntah : ml/24 jam
 Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema Tidak  Ya  Sacral 
Anasarca Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

b. Lab : Tanggal........................................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal......................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu 
Sentuhan Lainnya:

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 34
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis

b. Lainnya
 10. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: 
Tremor : 
Pankreas Trias DM : 
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal.........................................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu ….. < 140 mg/dL ……….

c. Lainnya

:
TERAPI

……………………………………………………………………………………………...…...………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………

B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL

11. Mode Konsep Diri
a) Citra Tubuh

b) Konsistensi diri

c) Ideal Diri

d) Moral-etik spiritual diri

12. Mode Fungsi Peran

13. Mode Interdependensi

a) Orang lain yang bermakna

b) Sikap memberi

c) Sikap menerima

d) Sikap mendukung

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : …………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. ...................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3.………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)
NAMA PASIEN :..................................NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari / Diagnosa
Jam NOC / tujuan NIC / intervensi Aktivitas
Tanggal
 Implementasi & Evaluasi
NAMA PASIEN :..................................NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf