FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DIFTERI

I IDENTITAS PELAPOR
1 . Nama :
2 . Nama Kantor & Jabatan :
3 . Kabupaten/ Kota :
4 . Provinsi :
4 . Tanggal Laporan :
II IDENTITAS PENDERITA
1. No. Epid :
2. Nama :
3. Nama Orang Tua/ KK :
4. Jenis Kelamin : :
5. Tgl. Lahir :
6. Umur :
7. Tempat tinggal saat ini :
8. Alamat (Jalan, RT/ RW, :
9. Desa/ Kelurahan :
10. Kecamatan :
11. Kabupaten/ Kota :
12. Provinsi :
13. Pekerjaan :
14. Tel/ HP :

III RIWAYAT SAKIT

1. Tanggal Mulai Sakit (demam) :
2. Keluhan Utama yang :
mendorong untuk berobat
Gejala dan Tanda Sakit :
* Demam :Y/T Tanggal √ :
* Sakit tenggorokan :Y/T Tanggal ‒ :
* Leher Bengkak :Y/T Tanggal ‒ : /
* Sesak Nafas :Y/T Tanggal ‒ : /
* Pseudomembran :Y/T Tanggal ‒ /
* Gejala Lain, sebutkan -
: ............................................................................................
....................................................
3. Status Imunisasi :
4. Jenis Spesimen Yang diambil :
5. Tanggal Pengambilan Sample :
IV RIWAYAT PENGOBATAN
1 . Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit ; Dirawat Y/ T : Tracheostomi : Y / T
B. Puskesmas ; Dirawat Y/ T :
C. Dokter Praktek Swasta :
D. Perawat/ Mantri/ Bidan :
E. Tidak Berobat :

2 . Antibiotik :
3 . Obat Lain :
4 . ADS : ‒
5 . Kondisi kasus saat ini :
a. Masih Sakit b. Sembuh (√) c. Meninggal

V RIWAYAT KONTAK
1 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (2) Tidak Jelas
Jika pernah, kemana :
2 Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/ saudara yang sakit/ meninggal dengan gejala yang sama :
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak Jelas
Jika pernah, kemana :
3 Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama
(1) Pernah (2) Tidak Pernah (√) (3) Tidak JelaS

No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB

1
2
3
4
5
6
7
8
Jika pernah, dari mana :

VI KONTAK KASUS
a. KONTAK SERUMAH
b. KONTAK SEKOLAH
No NAMA/ UMUR HUB DENGAN KASUS STATUS IMUNISASI HASIL LAB

Cianjur, 2022
Programer

___________________________
NIP :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
W1
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA /
WABAH
( DILAPORKAN DALAM 24
JAM )

Pada : .........................................................
Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : .........................................................
sejumlah : .........................................................
Dan sejumlah : .........................................................

Diare Campak Tetanus Neo Hepatitis Rabies

Cholera Difteri Polio /AFP Encephlitis Pes

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan

makanan
DS Tetanus Framboesia Typus ABD

Dengan Gejala - Gejala

Muntah-muntah Panas Bercak putih pd tonsil

Berak-berak Batuk Sakit menelan

Menggigil Pilek Mual - Mual

Turgor jelek Pusing Sariawan

Kaku Kuduk Kesd.menurun Keterangan

Perut panas Pingsan

Hydro phoby Bercak merah

Kejang-kejang Lumpuh

Shock Icterus

Batuk berurutan

Cianjur, 2022
Tindakan yang telah diambil : Programer Surveilans
1. Pertolongan penderita
2. Penyelidikan epidemiologi
3. Penyuluhan ke masyarakat sekitar
4. Pengambilan dan pengiriman sampel
……………………………..