Penyeledikan Epidemiologi

Di Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

I. Identitas Pelapor

1. Nama Rumah Sakit/Klinik :

2. Alamat :

3. Kabupaten/Kota :

4. Provinsi :

5. Tanggal Laporan :

II. Identitas Penderita

No. Epid :

Nama :

Nama Orang Tua/KK :

Pengamatan kasus Penderita Leptospirosis di Rumah Sakit/Isolasi

Nama Pasien :

Umur : tahun bulan.

Jenis Kelamin :

Di Rawat di RS :

Tanggal Masuk RS : / /200 Tanggal Keluar : / /200

Meninggal/Sembuh :

Petunjuk Teknis Pengendalian Leptospirosis

 Tanggal dan Hasil (mulai dari tanggal Pertama onset)
1. Gejala Klinis
Panas tinggi
Nyeri kepala
Myglia
Malaise
Conjunctivutis
Nyeri beris
Ikterik
Batuk dg/tanpa darah
Pendrahan
Oligori-Anuria
Aritmia jantung
Gagal ginjal
2. Pemeriksaan Lab
Leokosit
Trombosit
SGOT/SGPT
Kreatin
Bilirubin
Pemeriksaan Rongent Torax
Hasil
Pemberian Obat

Catatan :

1. Semua data diisi sesuai harian dengan hasil pemeriksaan

2. Jika pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit lain, maka hasil pemeriksaan yang adapun
ditulis dalam form.

Petunjuk Teknis Pengendalian Leptospirosis

 Lampiran 5

Rumah sakit :

Kabupaten / Kota :

Laporan Minggu ke- :

Tanggal Kirim Laporan :

Umur Tgl RIWAYAT

Gejala HASIL
No. Nama Pekerjaan Alamat Omset Diagnosis FAKTOR KET
klinis LAB
L P LEPTO RISIKO

*) Bila pada minggu berjalan tidak ada kasus, tulis “NIHIL”

Petunjuk Teknis Pengendalian Leptospirosis

 Lampiran 6

Puskesmas/ Pustu :

Kabupaten / Kota :

Laporan Minggu ke- :

Tanggal Kirim Laporan :

Umur KINDISI RENTAN/ FAKTOR RISIKO YANG

No. Nama JUMLAH KET
DITEMUKAN
L P

*) Bila pada minggu berjalan tidak ada kasus, tulis “NIHIL”

**) Kolom komdisi rentan/ factor risiko harus ditulis,misalnya terdapat populasi vector (sebutkan
tempat dan waktunya), walaupun tidak ada kasus Leptospirosis pada manusia pada minggu tersebut.

Petunjuk Teknis Pengendalian Leptospirosis

Lampiran 7
(dikirimkan dalam 24 jam pertama setelah penegakan diagnosis tersngka kasus Leptospirosis )

1. Unit Pelayanan :…………………………… Kode : ………………………….

2. Kab/Kota :……………………………Provinsi : …………………………

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov/Posko KLB ……………………………………………….
di ………………………………..

Bersama ini kami Beritahukan adanya tersangka kasus Leptospirosis

3. Nama :…………………………………….
Umur : ……… tahun ……….bulan. Jenis Kelamin : L/P
Nama Orang Tua/KK: ………………………….
Alamat :……………………….....
Desa/Kelurahan : ………………………….. Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : …………………………. Provinsi : ……………………………
Mulai sakit : ………………………….
4. Tgl. mulai inap : ……. 20 ……… Rawat inap/ rawat jalan
5. Ruang rawat inap :…………………………
6. Gejala :
Demam :
Nyeri Otot :
Malaise :
Konjugtivitis :
Nyeri Betis :
Ikterik :

Keadaan penderita saat ini : sembuh/ sakit/ meninggal, tanggal…………………………………

Diagnosis **) suspek Leptospirosis :

Tanggal,………………….20…….
Kepala

(……………………………………………….)

Tembusan :
Kepala Puskesmas…………………………………..
*) coret yang tidak perlu **) bubuhkan tanda (√)

Petunjuk Teknis Pengendalian Leptospirosis