Dupak Sonhaji Baru

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : JULI TAHUN : 2014
NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

NIP : 19770331 199803 1 003 KABUPATEN : Lumajang
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan PROVINSI : Jawa Timur
GOL./ RUANG : IIIb/Penata Muda Tingkat I
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL KREDIT ANGKA KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.002 0.114
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.001 0.057 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.001 0.057
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.002 0.114
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.001 0.057
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.003 0.171
9 A 7 d Membimbing kader di lapangan 1 1 0.006 0.006
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 57 0.001 0.057
11 B 2 a Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator program TB ) 0 0.75 0
12 B 2 c Koordinator Ruang Rawat Inap 0 0.25 0
13 C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 1 1 2 0.03 0.06
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 1 1 2 0.05 0.1
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.02 0.16
PENGABDIAN Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,yayasan
16 A 2 0 0.25 0
MASYARAKAT Kanker,YPAC,Olah raga,Dll)
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 0 0.25 0
18 PENUNJANG B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI Kabupaten 0 0.35 0
PELAYANAN
19 KEPERAWATAN E c Mengikuti seminar Keperawatan sebagai peserta 0 1 0
JUMLAH 1.409
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pasrrujambe, PELAKSANA,
drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2014

PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.002 0.104
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.001 0.052 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.001 0.052
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.002 0.104
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.001 0.052
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.003 0.156
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 3 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 3 2 2 2 52 0.001 0.052
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 6 0.02 0.12
16 A 2 0 0.25 0
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.524
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2014


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL KREDIT ANGKA KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.002 0.106
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.001 0.053 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.001 0.053
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.002 0.106
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.001 0.053
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.003 0.159
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 53 0.001 0.053
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 4 0.02 0.08
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.503
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2014


PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.002 0.102
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.001 0.051 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.001 0.051
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.002 0.102
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.001 0.051
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.003 0.153
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 51 0.001 0.051
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 5 0.02 0.1
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.485
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2014


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.526
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2014


PELAYANAN
KEPERAWATAN
11 B 2 a Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator program TB ) 1 1 0.75 0.75
12 B 2 c Koordinator Ruang Rawat Inap 1 1 0.25 0.25
16 A 2 0 0.25 0
18 PENUNJANG B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI Kabupaten 1 1 0.35 0.35
PELAYANAN
JUMLAH 2.394
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : JANUARI TAHUN : 2015


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.448
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2015


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL KREDIT ANGKA KREDIT
PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.333
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
BULAN : MARET TAHUN : 2015


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.353
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : APRIL TAHUN : 2015

PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.428
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : MEI TAHUN : 2015


PELAYANAN
KEPERAWATAN
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.02 0.16
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.469
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN : JUNI TAHUN : 2015


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 2.026
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL KREDIT KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.002 0.086
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.001 0.043 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.001 0.043
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.002 0.086
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.001 0.043
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.003 0.129
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 1 2 2 2 3 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 43 0.001 0.043
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.02 0.18
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.663
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



PELAYANAN
KEPERAWATAN
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 1 1 0.05 0.05
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.205
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.465
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.428
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
19 KEPERAWATAN E c Mengikuti seminar Keperawatan sebagai peserta 2 2 1 2
JUMLAH 3.121
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 C U T I 38 0.002 0.076
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.001 0.038 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.001 0.038
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.002 0.076
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.001 0.038
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.003 0.114
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 38 0.001 0.038
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 3 0.02 0.06
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 2.298
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



PELAYANAN
KEPERAWATAN
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 0 0.05 0
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.022
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 TOTAL KREDIT ANGKA KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.002 0.09
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.001 0.045 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.001 0.045
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.002 0.09
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.001 0.045
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.003 0.135
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 1 2 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 45 0.001 0.045
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
19 KEPERAWATAN E c Mengikuti seminar Keperawatan sebagai peserta 1 1 1 1
JUMLAH 2.001
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.115
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.134
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.02 0.14
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.156
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003



PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 2.096
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
1 KEPERAWATAN A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 2 2 3 1 2 3 2 2 3 2 3 1 2 3 2 1 3 2 1 2 44 0.002 0.088
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.02 0.2
16 A 2 1 1 0.25 0.25
PELAYANAN
JUMLAH 1.352
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 0 0.02 0
PENGABDIAN Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,yayasan Kanker,
16 A 2 0 0.25 0
MASYARAKAT YPAC,Olah raga,Dll)
PELAYANAN
JUMLAH 1.187
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 2 3 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 51 0.002 0.102
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.115
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.232
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.267
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 2.751
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.212
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL KREDIT ANGKA KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.002 0.104
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.001 0.052 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.001 0.052
4 A 5 a.1 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori 1 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.002 0.104
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.001 0.052
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.003 0.156
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 3 52 0.001 0.052
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.134
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.344
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.002 0.1
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.001 0.05 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.001 0.05
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.001 0.05
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.003 0.15
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 3 2 2 3 2 2 3 2 1 3 3 2 2 2 3 2 2 1 3 3 2 50 0.001 0.05
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.156
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
KEPERAWATAN
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 1.213
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003


PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.002 0.094
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.001 0.047 ###
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.001 0.047
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.001 0.047
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.003 0.141
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 2 3 2 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 47 0.001 0.047
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.02 0.18
16 A 2 0 0.25 0
PELAYANAN
JUMLAH 2.139
Mengetahui,

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
LAPORAN BULANAN PERAWAT
SEMESTER 2 / TAHUN 2014
NAMA : Laili Sunhaji, Amd.Kep. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Lumajang

GOL./ RUANG : IIIb/Penata Muda Tingkat 1
BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
No UNSUR URAIAN ANGKA
UNSUR 1 2 3 4 5 6 TOTAL KREDIT
PELAYANAN KREDIT
1 KEPERAWATA A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 57 52 53 51 40 42 295 0.002 0.59
N
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 57 52 53 51 40 42 295 0.001 0.295
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 57 52 53 51 40 42 295 0.001 0.295
4 A 5 a.1 Tindakan keperawatan dasar katagori 1 57 52 53 51 40 42 295 0.002 0.59
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 57 52 53 51 40 42 295 0.001 0.295
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 57 52 53 51 40 42 295 0.003 0.885
9 A 7 d Membimbing kader di lapangan 1 1 1 1 1 1 6 0.006 0.036
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 57 52 53 51 40 42 295 0.001 0.295
11 B 2 a Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator program TB ) 0 0 0 0 0 1 1 0.75 0.75
12 Koordinator ruang Rawat Inap 0 0 0 0 0 1 1 0.25 0.25
13 C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 2 2 2 2 2 2 12 0.03 0.36
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 2 2 2 2 2 2 12 0.05 0.6
PENGABDIAN membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,yayasan
16 A 2 0 0 0 0 1 0 1 0.25 0.25
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 0 1 1 1 1 0 4 0.25 1
18 PENUNJANG B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 0 0 0 0 0 1 1 0.35 0.35
19 YANKEP B c Mengikuti seminar keperawatan sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0
9.841
Mengetahui, Pasrujambe, 31 Desember 2014
Kepala Puskesmas Pasrujambe PELAKSANA
drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, Amd.Kep

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
PELAYANAN KREDIT
N
16 A 2 0 1 0 1 0 0 2 0.25 0.5
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 1 0 1 0 1 0 3 0.25 0.75
18 PENUNJANG B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 0 0 0 0 0 0 0 0.35 0
9.057
Mengetahui, Pasrujambe, 30 Juli 2015

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
PELAYANAN KREDIT
N
16 A 2 1 0 1 0 0 0 2 0.25 0.5
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 1 0 0 1 0 0 2 0.25 0.5
11.18
Mengetahui, Pasrujambe, 31 Desember 2015

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 44 45 51 52 50 50 292 0.002 0.584
KEPERAWATN
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
16 A 2 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
8.524

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003

BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
KREDIT
PELAYANAN
KEPERAWATN
16 A 2 1 0 0 0 0 0 1 0.25 0.25
8.904

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
KREDIT
PELAYANAN
KEPERAWATN
16 A 2 Kanker,YPAC,Olah raga,Dll) 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
MASYARAKAT
8.198

NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN KEPERAWATAN TAHUNAN
TAHUN 2014
NAMA : Laili Sunhaji, Amd.Kep UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Lumajang

SEMESTER JUMLAH ANGKA

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT
1 2 KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 295 295 0.002 0.59
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 295 295 0.001 0.295
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 295 295 0.001 0.295
4 A 5 a.1 Tindakan keperawatan dasar katagori 1 295 295 0.002 0.59
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 295 295 0.001 0.295
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 295 295 0.003 0.885
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan individu 295 295 0.001 0.295
12 B 2 c Koordinatir ruang rawat inap 1 1 0.25 0.25
13 C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 12 12 0.03 0.36
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 12 12 0.05 0.6
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 32 32 0.02 0.64
16 A 2 1 1 0.25 0.25
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 4 4 0.25 1
18 PENUNJANG YAN. B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 1 1 0.35 0.35
19 KEPERAWATAN E c mengikuti seminar Keperawatan sebagai peserta 0 0 1 0
9.841
Mengetahui, Pasrujambe, 4 Januari 2015


NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
TAHUN 2015


1 2 KREDIT
PELAYANAN
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 269 276 545 0.002 1.09
KEPERAWATAN
2 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 269 276 545 0.001 0.545
3 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 269 276 545 0.001 0.545
4 A 5 a.1 Tindakan keperawatan dasar katagori 1 269 276 545 0.002 1.09
7 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 269 276 545 0.001 0.545
8 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 269 276 545 0.003 1.635
9 A 7 d Membimbing kader di lapangan 6 6 12 0.006 0.072
10 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan individu 269 276 545 0.001 0.545
11 B 2 a Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator program TB ) 1 1 2 0.75 1.5
12 B 2 c Koordinatir ruang rawat inap 1 1 2 0.25 0.5
15 C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 35 32 67 0.02 1.34
16 A 2 2 2 4 0.25 1
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 3 2 5 0.25 1.25
18 PENUNJANG YAN. B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 0 1 1 0.35 0.35
19 KEPERAWATAN E c mengikuti seminar Keperawatan sebagai peserta 0 2 2 1 2
20.237


NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
TAHUN 2016


1 2 KREDIT
PELAYANAN
KEPERAWATAN
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 0 0 0 0.05 0
16 A 2 0 1 1 0.25 0.25
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 0 0 0 0.25 0
18 PENUNJANG YAN. B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 0 1 1 0.35 0.35
17.428


NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
TAHUN 2017


1 2 KREDIT
PELAYANAN
KEPERAWATAN
14 C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 0 0 0 0.05 0
16 A 2 0 0 0 0.25 0
17 B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 0 0 0 0.25 0
18 PENUNJANG YAN. B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 0 0 0 0.35 0
8.198


NIP. 19840123 200903 2 006 NIP 19770331 199803 1 003
REKAP LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : Laili Sunhaji UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Lumajang

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PROVINSI : Jawa Timur
GOL./ RUANG : IIIb / Penata Muda Tk. I
Masa Penilaian tanggal : 01 Oktober 2014 s/d 30 Juni 2017

TAHUN JUMLAH
SUB JUMLAH ANGKA
UNSUR 2014 2015 2016 2017 TOTAL KREDIT
KREDIT
PELAYANAN
II A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 295 545 624 318 1782 0.002 3.564
KEPERAWATAN
A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 295 545 624 318 1782 0.001 1.782
A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 295 545 624 318 1782 0.001 1.782
A 5 a.1 Tindakan keperawatan dasar katagori 1 295 545 624 318 1782 0.002 3.564
A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 295 545 624 318 1782 0.001 1.782
A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 295 545 624 318 1782 0.003 5.346
A 7 d Membimbing kader di lapangan 6 12 12 6 36 0.006 0.216
A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 295 545 624 318 1782 0.001 1.782
Penanggung jawab Puskesmas (koordinator

B 2 a program) 1 2 2 1 6 0.75 4.5
B 2 c Koordinator ruang Rawat Inap 1 2 2 1 6 0.25 1.5

C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 12 24 24 12 72 0.03 2.16
C 2 b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 12 23 0 0 35 0.05 1.75
C 2 c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 32 67 59 38 196 0.02 3.92
PENGABDIAN Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, yayasan

III A 2 1 4 1 0 6 0.25 1.5
MASYARAKAT Kanker, YPAC,Olah raga,Dll)
B 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 4 5 0 0 9 0.25 2.25
PENUNJANG B 3 b Menjadi anggota aktif PPNI kabupaten 1 1 1 0 3 0.35 1.05

IV
YANKEP E c Mengikuti seminar keperawatan 0 2 1 0 3 1 3
55.704
PASRUJAMBE, 31 AGUSTUS 2017
drg. Indra Alfiyani

NIP. 19840123 200903 2 006
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
KEPEGAWAIAN NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
TGL : 7 OKTOBER 2008.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Puskesmas Pasrujambe Masa Penilaian : 1 Juli 2014 s/d 30 Juni 2017
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Laili Sunhaji
2 NIP 19770331 199803 1 003
3 Nomor Seri Karpeg H 057337
4 Tempat dan tanggal lahir Lumajang, 31 Maret 1977
5 Jenis Kelamin Laki - laki
6 Pendidikan yg.telah diperhitungkan angka kredit Akademi Keperawatan
7 Pangkat / Gol.ruang./ TMT Penata Muda Tk. 1 / IIIb / 6 Nopember 2014
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan : Lama : 11 TH 7 bln
Baru : TH bln
10 Unit Kerja Puskesmas Pasrujambe
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I A PENDIDIKAN 62 0 62
Mengikuti 1 Sekolah perawat / D I

pendidikan sekolah 2 Diploma II Kebidanan.
dan mencapai gelar /
ijazah. 3 Diploma III Keperawatan 0
B a Lamanya lebih 960 jam

Mengikuti pend.dan
Pelatihan b Lamanya 641 s/d 960 jam.
Fung.dibidang c Lamanya 481 s/d 641 jam.
kes.dan mendapatkan
d Lamanya 161 s/d 480 jam.
Srt Tanda Tamat
Pend.dan Latihan e Lamanya 81 s/d 160 jam.
f Lamanya 30 s/d 80 jam. 0
C Meng. Prajab.
D Pengangkatan I 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 55.967 47.904 103.871
A Memberikan ASKEP 1 a Melaksanakan Pengkajian Kep. Individu 3.564
individu/ 3 1 Merumuskan diagnosa kep. Individu 1.782
keluarga/kelompok/
masyarakat 4 1 Merencanakan Tindakan kep. Individu 1.782
5 a.1 Tindakan Kep. Dasar kat. 1 3.564
a.2 Tindakan Kep. Dasar kat. 2 5.346
a.3 Tindakan Kep. Dasar kat. 3 8.91
6 b Melaksanakan penyuluhan kpd Individu 1.782
c Melaksanakan penyuluhan kpd keluarga 5.346
7 d Membimbing kader di lapangan 0.216
12 1 Melaksanakan evaluasi Kep. Individu 1.782
B Mengelola 2 a Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator 4.5

pelayanan program TB )
keperawatan 2 c Koordinator ruang rawat inap 1.5
C Melaksanakan tugas 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 2.16
jaga dan siaga b Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan 1.75
c Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan 3.92
III PENGABDIAN
Melaksanakan PADA MASYARAKAT 21.74 3.75 25.490
kegiatan 1 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,yayasan
A 1.5
bantuan/partisipasi Kanker,YPAC,Olah raga,Dll)
B kesehatan
Melaksanakan tugas 1 Mengamati Penyakit / Wabah di lapangan 2.25
lapangan 2 Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0 0 -
JUMLAH 139.707 51.654 191.361
V PENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN 16.268 4.05 20.318
Menjadi anggota
B 3 b Anggota aktif PPNI kabupaten 1.05
organisasi profesi
Mengikuti seminar
E c Tingkat Nasional sebagai peserta 3
Keperawatan
JUMLAH TOTAL 155.975 55.704 211.679
Lumajang, 31 Agustus 2017
Pejabat Pengusul,
drg. Indra Alfiyani

NIP. 19840123 200903 2 006
Catatan Tim Penilai :
Lumajang,
Ketua Tim Penilai,
Catatan Pejabat Penilai :

Lumajang,
.................................................
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN
PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : drg. Indra Alfiyani

NIP : 19840123 200903 2 006
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III c
TMT : 1 Oktober 2013
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasrujambe
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Lumajang
Menyatakan bahwa
Nama : Laili Sunhaji, Amd. Kep

NIP : 19770331 199803 1 003
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pekerjaan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Jumlah
Jumlah Keterangan / Bukti
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Angka Kredit Fisik.
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu Setiap laporan 1782 3.564 Status Px
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu Setiap Rumusan 1782 1.782 Status Px
3 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu Setiap Rumusan 1782 1.782 Status Px
4 Tindakan keperawatan dasar katagori 1 Setiap Tindakan 1782 3.564 Status Px
7 Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu Setiap Kegiatan 1782 1.782 Status Px
8 Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga Setiap Kegiatan 1782 5.346 Status Px
9 Membimbing kader di lapangan Setiap Kegiatan 36 0.216 Register Lansia
10 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu Setiap kali 1782 1.782 Status Px
11 Penanggung jawab Puskesmas ( koordinator program ) Setiap Semester 6 4.5 POA+Lap. Bulanan
12 Koordinator Rawat Inap Setiap Semester 6 1.5 POA+Register
13 Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan Setiap kali 72 2.16 Jadwal Piket
14 Bertugas Jaga Malam Di Puskesmas Perawatan Setiap kali 35 1.75 Jadwal Piket
15 Bertugas Jaga on call Di Puskesmas Perawatan Setiap kali 196 3.92 Jadwal Piket
JUMLAH 47.904
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA PUSKESMAS
PASRUJAMBE
drg. Indra Alfiyani

NIP. 19840123 200903 2 006
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
SURAT PERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI PERAWAT

NIP : 19840123 200903 2 006
Menyatakan bahwa

NIP : 19770331 199803 1 003
Telah melakukan kegiatan pekerjaan pengembangan profesi keperawatan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Pekerjaan Jumlah Volume Jumlah Angka Keterangan /

No Tanggal Satuan Hasil
Pengembangan Profesi Keperawatan Kegiatan Kredit Bukti Fisik.
1 2 3 4 5 6 7
NIHIL
JUMLAH 0
Kepala Puskesmas
Pasrujambe
drg. Indra Alfiyani

NIP. 19840123 200903 2 006
###
###
SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

NIP : 19840123 200903 2 006
Menyatakan bahwa

NIP : 19770331 199803 1 003
Telah melakukan kegiatan pekerjaan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Uraian Kegiatan Pekerjaan Pengabdian pada Satuan Keterangan /
No Tanggal Volume Angka
Masyarakat Hasil Bukti Fisik.
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan Setiap Kali 6 1.5 Surat Tugas
(PMI,yayasan Kanker,YPAC,Olah raga,Dll)
2 Mengamati Penyakit / wabah di lapangan Setiap Kali 9 2.25 Laporan PE
JUMLAH 3.75
Kepala Puskesmas Pasrujambe
drg. Indra Alfiyani

NIP. 19840123 200903 2 006
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008

PENUNJANG PERAWAT

NIP : 19840123 200903 2 006
Menyatakan bahwa

NIP : 19770331 199803 1 003
Telah melakukan kegiatan pekerjaan penunjang perawat sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Kegiatan Pekerjaan Jumlah Angka Keterangan /
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Penunjang Perawat Kredit Bukti Fisik.
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1### Setiap tahun 3 1.05 KTA PPNI
2 #REF! Setiap kali 3 3 Sertifikat seminar
JUMLAH 5 4.05
###
### Kepala Puskesmas Pasrujambe
###
###
drg. Indra Alfiyani
### NIP. 19840123 200903 2 006
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5
LUMAJANG ,……………..
MOCHAMAD ALFAN
NIP . 19750417 201001 1 015
CACATAN / PENDAPAT TIM PENILAI
NIP . 19820309 200501 1 005

CACATAN PEJABAT PENILAI
NIP . 19820309 200501 1 005
19820309 200501 1 005

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2012
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 0

1
A 1 b Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Keluarga 0

2
A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 0 ###

3
A 3 2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Keluarga 0

4
A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 0

5
A 4 2 Merencanakan Tindakan keperawatan Keluarga 0

6
A 5 1 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Individu 0

7
A 5 2 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Keluarga 0

8
A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 0

9
A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 0

10
A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 0

11
A 12 2 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Keluarga 0

12
Bertugas Sebagai Penanggung jawab tugas Sore / malam
B 2 d 0
13 di Puskesmas Perawatan
C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 0

14
C 2 b Bertugas sebagai Ketua Tim Perawatan Tiap Kali

15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kedungjajang PELAKSANA
Dr Wiwik Sundari MOCHAMAD ALFAN

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 A 1 a Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Individu 0
2 A 1 b Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Keluarga 0
3 A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 0
4 A 3 2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Keluarga 0
5 A 4 1 Merencanakan Tindakan keperawatan Individu 0
6 A 4 2 Merencanakan Tindakan keperawatan Keluarga 0
7 A 5 1 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Individu 0
8 A 5 2 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Keluarga 0

9
10 A 6 c Melaksanakan Penyuluhan Kepada Keluarga 0

11
12
13 B 2 d 0
di Puskesmas Perawatan
14
15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015
BULAN : MARET
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
A 3 1 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 0
3

5

7
9 A 6 b Melaksanakan Penyuluhan Kepada Individu 0
11 A 12 1 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Individu 0
12 A 12 2 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Keluarga 0

13 B 2 d 0
14 C 2 a Bertugas Jaga Sore Di Puskesmas Perawatan 0
15 C 2 b Bertugas sebagai Ketua Tim Perawatan Tiap Kali
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : APRIL
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

5
6

8

10
11

B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : MEI
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3

5

7
8

10

12
B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : JUNI
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : JULI
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

11

B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2

4

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19820309 200501 1 005

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

12
13 B 2 d 0
14
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

5

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2012
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

12
B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12
B 2 d 0

14

15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

9

11
12
13 B 2 d 0
14
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015
BULAN : MARET
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
3

5

7

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : APRIL
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

5
6

8

10
11

B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : MEI
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3

5

7
8

10

12
B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : JUNI
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : JULI
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

11

B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2

4

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,
NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201301 1 015

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

12
13 B 2 d 0
14
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

3

5

13 B 2 d 0
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2013
TANGGAL
SUB JUMLAH
No UNSUR URAIAN
UNSUR TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

12
B 2 d 0

15
JUMLAH
Mengetahui,

NIP 19750309 200501 2 011 NIP 19750417 201001 1 015

Dupak Sonhaji Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Sonhaji Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : JULI TAHUN : 2014

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep

NAMA : Laili Sunhaji, AMd..Kep UNIT ORGANISASI : Puskesmas Pasrujambe

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : JUMLAH ANGKA JUMLAH

drg. Indra Alfiyani Laili Sunhaji, AMd..Kep