f*&tf;fiJl*fifif;nr* s*tr*

s{ *$ KtsEt**T*l* I{*BUPA-TE}* SI*I*JUR

s*H
RUTT*H S*KIT tTi*U$ BASRAIT SAY*TTG K*BUFATE}* S*A}TJUR
?EHYf;TTS

FEt *Y*f**l* F*$*Ef* Y*X* $f*l,Jt lt slfitf Fu$Ktsfifi*s

sl KEstrF*TElt ffi,aEJ$X f**#.tfi t*ffi

Nomor : .*.LQ -.. t . .95.1t. /. .%::{fg7 . :Q 2.3. .

Nomor, ....1.1.'. ...t ".. "?..?... t .. lfYt.r..' 9. :.1 .

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga {02-01-2023}, kami
yang bertanda tangan di bawah l*i:
d* H. trva* Hur F**Rr" [*-l(m, : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjulr, yang
diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Cianjur
Homor: SZA f Kep.231 I BKPPD I 2Q?1 Tanggai 18
November ZAX, berkedudukan dan berkantor di

Jalan Prof. Moeh. Yamin No.8 Cianjur, dalarn ha! ini

mewakili atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur. selanjutnya disebut PIHAK I,

dr. H" Dharmawan. $. Dahlan,
MARS : Pelaksana Tugas {Flt} Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sayang Kabupaten Clanjur berdasarkan
Surat Perintah Pelaksana Tugas Nomor" 800 I $P /
21S81 BKPSDM ! 2A22 Tanggal 15 September ?.422,
berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Rumah
Sakit Ns.1 Cianjur, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama RSUD Sayang Kabupaten Cianjur,
selanjutnya disebut PIHAK ll,

Secara bersama-sama disebut "FARA PIHAK", telah saling sepakat dan mufakat untuk
melakukan kerja sarna petayanan kesehatan yang selanjutnya disebut "Perjanjian", dengan
tetap mengindahkan peraluran yang berlaku dimasing-masing pihak, dan syarat-eyarat serta
ketentuan sebagai berikut:

m
 PASAL T

PENGERTIAN UIIUhfr

Yang dimaksud dengen:

it) Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur adalah $atuan Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Cianiur yang bertanggung jawab $ecara keseluruhan kepada Pemerintah
Kabupaten Cianjur u*tuk secara ieknis melaksanakan kegiatan kesehaian diseluruh
wifayah Kabupaten Cianjur.
i2) RSUD $ayarrg Kabupaten Cianjur, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B sebagai
un$ur pendukung tugas Bupati di hidang pelayanan rumah sakit dan bertanggung jawab
kepada Supati Kabupaten Cianjur melalui $ekretaris Daerah dan me!'npunyai tugas
melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebiiaka* daerah di bidang pelayanan
kesehatan.
{3} Pu*at Kesehatan Masyarakat yang sela*jutnya disebut Puskesmas ada}ah fasilitas
pelayanan kesehatan yans illenyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
keseh*tan perseorangan tingkat perrama, dengan tebih rrengutamakan upaya promotif dan
preveritif. untuk me*capaiderajat kesehatan rnasyarakat yang setinggi-tingginya diwiiayah
kerjanya.

{4} Fasien adatah warga Masyarakat baik itu yaftg ffiempunyai Jaminan Kesehatan ataupun
yang tidak mernp$nyai Jaminan Kesehatan.

{5} SISRUTE adalah AplikasiSistem lnf*n*asi Rujukan Terintegrasi.

PASAL 2
TUJUAH KERJA SAI,IA

Perjanjian ini bertujuan rnemherikan pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Kabupaten

Craniur yang dirujuk aleh Puskesmas sesuai ketentuan yang berlaku.

FA$AL 3
RUAI{G LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang tingkup pelayanan kesehatan dalem kerja sama inimeliputi :

1" fnstala*i Gawat Darurat,

?. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJfPi;
 3. Rawat tn*p Tingkat Lenjut {RITL);
4" Fenunjang medis lainnya.
Sesuei dengan kebutuhan medts dan ketentuan pelayanan rnedis hagi pasien Masyarakat
Kabupaten Sianiur

FASAL 4
KEWAJIBAN PIHAK I

Ptl-iAK t berkewajiban mengirimkan/ meruiuk pasien melalui Puskesmas ke Rumah Sakit

yang tidak bisa dita*gani otreh Puskesmas dikare*aka* alasan rrredis, sumber ctaya
manusia dan alat kesehatan dengan menggunakan Aplikasi Sistem lnformasi Ruiukan
Terintegrasi {SISRUTE} dan apabita tidak menggffnakan Aptikasi SISRUTE atau langsung
maka dilakukan dengan rujukan pasie* 1x24 jam.

PA$AL 5
KEI}IfAJIBAFI PIHAK II

PIHAK tl berkewaiiban memberikan pelayanan dan menyediakan fasilitas pelayanan

kesehatan kepada Fasien yang dirujuk oleh Puskesmas

PASAL 6

{i} perjanjian ini berraku untuk,.rn*"':::::::; -tu) rahun terhitung sejak tanggar 0z
Januari 2*23 san:pai dengan 3i Desember 2S?3.

{2} Selambat-iambatnya 3 {tiga} buian sebelum berakhimya jangka waktu Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat satlng rnemberitahukan maksudnya apabila heridak memperpanjang
Perjanjian ini,

i3) Apabila selambst-lambatnya sampai dengan 1 {satu) bu}an sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjia* i*itidak ada surat permohonan dari PIHAK ll untuk memperpanjang waktu
perjanjien, rnaka perjanjian ini Berakhir dengan sendirinya"
 PASAL 7
FORCE MAJEURE

(1) Force Majeure adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pernerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksaan Perjanjian ini.

i2) Pihak yang terkena Force Majeure tersebut berkewajiban memberitahukan kepada
peristiwa yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari pihak
yang beruenang, selambat-lambatnya 't4 (empat belas) hari kalender terhitung mulai
tanggal terjadinya peristiwa tersebut selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk
merundingkan kembalikewajiban dan hak PARA PIHAK menyelesaikan Perjanjian ini.

t3) Semua kerugiaan dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure tersebut bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.

{z} Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Cianjur.

PASAL 9
INDIKATOR IIUTU

PIHAK I berkewajiban mengirimkanl merujuk pasien melalui Puskesmas ke PIHAK ll yang

didampingi oleh Petugas Kesehatan.
 PASAL 10
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK
dalam suatu Perjanjian Tambahan {Addedum} yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perianjian ini.
(2) Demikian Perjanjian Keda Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pa{a
hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 3
{tiga), 2 {dua) diantaranya dihubuhi materai yang cukup dimana masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan 1 (satu) rangkap disimpan sebagai arsip
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK I PIHAK II
KEPALA DIHAS KESEHATAN PIt. DIREKTUR RSUD,SAYANG KABUPATEN

\(

14 200501 1 008