Formulir Penyelidikan Epidemiologi Pertussis

I. Identitas Pelapor
1. Nama :
2. Nama Kantor & Jabatan :
3. Kabupaten/Kota :
4. Propinsi :
5. Tanggal Laporan : ____/ ____/20___

II. Identitas Penderita

1. No. Epid

2. Nama :
3. Nama Orang Tua/KK :
4. Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tanggal. Lahir : __/ __/ __, Umur : __ th, __ bl

5. Tempat Tinggal Saat ini :

Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) :
Desa/Kelurahan : , Puskesmas:
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : , Propinsi:
Tel/HP :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Kerja :
8. Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi :
9. Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) :
Desa/Kelurahan : , Kecamatan :
Kabupaten/Kota : , Propinsi : Tel/HP :

III. Riwayat Sakit

Tanggal mulai sakit (demam) :
Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat :
Gejala dan Tanda Sakit
1. Batuk Tanggal : ___/ ___/20___
2. Batuk disertai pengeluaran lender Tanggal : ___/ ___/20___
3. Batuk disertai tarikan nafas Tanggal : ___/ ___/20___
4. Muntah Tanggal : ___/ ___/20___
5. Gejala lain, sebutkan _______________________________
6. Status imunisasi Pertussis :
a. Belum Pernah b. Sudah, berapa kali : tahun: c. Tidak
Tahu
7. Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
8. Tanggal pengammbil specimen : ___/ ___/ ___ No. Kode Spesimen :
IV. Riwayat Pengobatan
Penderita berobat ke :
A. Rumah Sakit Dirawat Y/T
B. Puskesmas Dirawat Y/T
C. Dokter Praktek Swasta
D. Perawat/mantra/Bidan
E. Tidak Berobat

Antibiotik :
Obat lain :
Kondisi Kasus saat ini :
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika Pernah, Kemana :

2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang
sakit/meninggal dengan gejala yang sama :
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika Pernah, Kemana :

3. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengna gejala yang sama :
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas

Jika Pernah, Kemana :

VI. Kontrak kasus

HUB
STATUS
NAMA/UMUR DENGAN HASIL LAB PROFILAKSI
IMUNISASI
KASUS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Laporan Penyelidikan KLB Pertussis

1. Tim Penyelidikan :
2. Lokasi dan Tanggal penyelidikan KLB
3. Penengahan diagnosis etiologi KLB Pertussis
 Gambaran klinis penderita
 Distribusi gejala dan tanda kasus
 Gambaran epidemiologi
 Hasil pemeriksaan laboratorium
4. Data Epidemiologi
 Kurva epidemic harian atau mingguan
 Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin
 Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun
 Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari
satu daerah ke daerah yang lain, kelompok rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin,
status imunisasi) dan risiko beratnya KLB
5. Upaya penanggulangan :
 Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan
 Rencana surveilans
 Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
6. Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dijalankan.
Surveilans Ketat pada KLB Pertussis

Laporan Surveilans Ketat pada KLB Pertussis

Pos/Puskesmas/Rumah Sakit : ………………………………….

Kabupaten/Kota : …………………………………
Laporan Tanggal : …………………………
Nama Penderita

Lokasi/DesaKe

Obat/Tindakan
Tanggal Mulai

Status pulang
Gejala/Tanda

Status rawat

Status Imun
Keterangan
Diagnosis
Tanggal.

Penyakit
Riwayat
camatan

Kontrak
Berobat

Alamat

Utama
Umur

Sakit
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kab/kota, maupun
Propinsi.