FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. RT :
5. Kecamatan :
6. Kab/ Kota :
7. Pekerjaan :
8. Hubungan dengan Penderita
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( Orang tua, anak, saudara, bukan saudara )
b. Hubungan tidak serumah ( tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya )
Sebutkan, ………………………………………………..

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur/ Jenis Kelamin :
3. Pekerjaan/ Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan/ Gejala utama yang muncul :

2. Kapan Mulai Muncul :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. ………………………………………………
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..

4. Gejala lain yang timbul :

NO GEJALA KAPAN KONDISI (BAIK/TETAP/KURANG)

1
2
3
4
5

5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?

a. Ya b. Tidak

Bila Ya, Sebutkan ……………………………………………………..........

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a. Ada b. Tidak

SPESIMEN PASIEN

NO JENIS SAMPEL DI PERIKSA HASIL LABORATORIUM KETERANGAN

1
2
3
4
5
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disk” hingga penuh
PEMERIKSAAN JENTIK

NO JENIS PEMERIKSAAN JENTIK HASIL PEMERIKSAAN JENTIK Keterangan

Dalam Rumah Di Luar Rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a. Perawatan yang di berikan :

1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….
4. ……………………………………………

b. Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ……………………..
c. Tetap
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) DBD

NO Nama KK/ Angota Kel Penderita Hasil pemeriksaan Ket

Demam Petekie/ Tanda Uji Tanda RDT IgM/ RDT Jentik
perdarahan lain Torniquet Renjatan/Syok IgG NS1 (+/-)

Mengetahui Tanggal, 2020

Kepala Puskesmas Lateri Petugas Pelaksana PE

Ervina I. Souhaly, S.Kep …………………………………………

NIP. 19770303 200212 2 010 NIP.