PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NIBUNG
jalan Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan .Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31674

FORMAT PE KLB DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :                                                                Pukul      :
A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama                                   :
2. Umur                                   :             Th                 L / P
3. Alamat                                   :
RT/RW :              Kel:
Kec.  :            
Kab./Kota     :
4.  Pekerjaan                                   :
Alamat Pekerjaan                               :
5.  Hubungan dengan penderita         :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya
sebutkan , ………………………………
B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama                                      :
2. Umur                                   :              Th                 L / P
3. Pekerjaan/sekolah                   :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah             :

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul   :
2. Kapan mulai muncul            (tgl / jam)     :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
 b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis oleh tenaga
medis) ?
a. Ya                                                                        b. Tidak
Bila Ya, sebutkan :
…………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada                                                                     b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
D. SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
E. PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan
Dalam Luar Rumah
Rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap