.

…………………………………
…………..
b.
…………………………………
…………..
c.
…………………………………
…………..
d.
…………………………………
………
Pos/Puskesmas/RS :
……………………………
Kabupaten
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : Pukul :
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Umur : Th L / P
3. Alamat :
4. RT : RW : Kel :
5. Kec. : Kab./Kota :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Pekerjaan :
8. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
 Sebutkan , ………………………………
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pekerjaan/Sekolah
5. Alamat
Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama :
2. Kapan mulai muncul
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali. Sebutkan….
4. Gejala lain yang timbul
Kapan
Kondisi ( Baik/Tetap/Kurang)
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain ( yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis)
a. Ya, Sebutkan
b. Tidak

Bila Ya, sebutkan :

…………………………………
………………………..
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No
Jenis Sampel diperiksa
Hasil Laboratorium
Keterangan
1.

2.

3.

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK

No
Tempat Pemeriksaan Jentik
Hasil Pemeriksaan
Keterangan
Dlm Rumah
Di luar
rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
a) Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap
Lampiran 2
Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah
Formulir Rawat jalan/Rawat Inap
KLB DD-DBD

Pos/Puskesmas/RS : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Tgl. Berobat
Nama Penderita
Alamat
Lokas, Desa,
kecamatan
Umur
Sex
Tgl Mulai Demam
gejala
St. rawat
Obat dan tindakan
St. pulang
demam

ptkie
rash
Tanda perdarahan
trombosit
hematokrit