Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Reg MTBS Jan 2024

    Diunggah oleh

    Niluh Ardini
    3 tayangan242 halaman

    Judul Asli

    REG MTBS JAN 2024

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan242 halaman

    Reg MTBS Jan 2024

    Diunggah oleh

    Niluh Ardini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 242

    DESA / PUSKESMAS

    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama ( B/L ) Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis

    1 2 3 4 5

    04/01/2024 Petrus Alexander Tulasi Nekafehan


    Christina Nahas
    1 B 6 bulan L

    04/01/2024 Barra Giandra Arafif Manumutin 24/06


    Ismi
    2 B 2,3 Tahun L

    04/01/2024 6576 Leontius G. Naibili Manumutin 06/02


    Dircia Da Silva
    3 B 6 Bulan L

    04/01/2024 1879 Galgani S. Taek Tenukiik 04


    Flaviana
    4 B 3 tahun P

    04/01/2024 8081 Alonsius G. Mau Tenukiik 06/02


    Emran Gonciana
    5 B 5 Bulan L

    04/01/2024 1507 Benediktus D. Tak Edang Fatubenao 04/02


    Martha Mali
    6 B 1,2 Tahun L

    04/01/2024 8085 Bernard Ken De Araujo Tulamalae 02/01


    Selviana Leli
    7 B 1,10 Tahun L

    04/01/2024 8089 Bertha Cantika Mailani Tulamalae 16/05


    Yuliana Mau Leto
    8 B 3,4 Tahun P

    04/01/2024 8092 Pedro Bosco Riberu Fatubenao 28


    Aida Bosco Moreira
    9 B 9 Bulan L

    04/01/2024 8093 Tamika Regina Lopez Fatubenao 28


    Marselina Manek
    10 B 2,10 Tahun P

    04/01/2024 4393 Madeiline O. Dos Reiz Fatubenao 17


    Maria G.O Bita
    11 B 2,3 Tahun P

    04/01/2024 8100 Dede Alteza Rinbesi (sinar Gemilang)


    Yesni Otu
    12 B 1,7 Tahun L

    04/01/2024 8107 Nathanael Christian Fatubenao 33/04


    Maria Imakulada Alves
    13 B 2,6 Tahun L

    04/01/2024 7461 Theresia Amoralita Nino Siki Manumutin


    Maria D.Kolo
    14 B 3,8 Tahun P
    Alamat BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U )
    Malaria Non Endemis LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )

    5 6 7 8 9 10

    fehan 7.4 65.6


    36.3 Batuk, Pilek I 40
    V 14.5 45

    mutin 24/06 14.8 89.2


    36.5 Luka di Kaki I 25
    V 16.5 14.8

    mutin 06/02 8.1 52.2


    36.3 Batuk,Pilek Panas 2 hari I 32
    V 15.4 49

    kiik 04 11 87
    36.3 Batuk,pilek I 28
    V 15 53

    kiik 06/02 7.6 64.3


    36.2 Luka di Pusar I 32
    v 14 49

    benao 04/02 8.4 72.4


    36.5 Bisul I 28
    v 13 45

    malae 02/01 10
    36.2 Batuk, Pilek I 28
    v 15 54

    malae 16/05 10.9 90.5


    36.4 Batuk, Pilek I 25
    v 14.5 52

    benao 28 7
    36.4 Telinga Bernanah I 34
    v 14.5 49

    benao 28 11.1 88.8


    36.3 Gatal-Gatal Di Muka I 24
    v 13.5 51

    benao 17 10.1 85.2


    36.3 Luka I 28
    v 14.7 52

    esi (sinar Gemilang) 9 79


    37.3 Demam I 28
    v 15 51

    benao 33/04 11 84
    36.5 Panas, Batuk, Pilek I 20
    v 15 51

    mutin 12.3 88.5


    36.2 Bisul I 28
    v 15 12.3
    Napas Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Tarikan dinding dada


    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    kedalam

    11 12 13 14 15 16 17

    - - - v - V -

    - - - v - - -

    - - - v - - v

    - - - V - - V

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - V - - V

    - - - V - - V

    - - - V - - -

    - - - V - - -

    - - - V - - -

    - - - V - - -

    - - - V - - v

    - - - V - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rend

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Dehidrasi Berat Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri
    Sedang Demam

    18 19 20 21 22 23 24

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Endems Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi
    Malaria Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut
    25 26 27 28 29 30 31

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue Berat ( Severe Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan
    Dengue ) Sign Sign Dengue

    32 33 34 35 36 37 38

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - v -

    - - - - - v -

    - - - - - v -

    - - - - - v -

    - - - - - v -

    - - - - - v -
    A

    ga Status Gizi

    Tidak Ada Infeksi Telinga Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa
    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih
    Tengah Komplikasi Komplikasi

    39 40 41 42 43 44 45

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Beresiko Gizi Lebih Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal

    46 47 48 49 50 51 52

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v
    Lingkar Kepala Anemia Status HIV

    Mikro Sefali Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    53 54 55 56 57 58 59

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN

    Pemberian Vitamin A Hari


    Pemberian Imuniasi Hari Ini Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari )

    60 61 62 63 64 65 66

    Amox, B6,GG,MP,B1,
    - - - J18.9 - 2 hari
    SK Permetrine

    - - Luka di kaki Z04.8 Rawat luka - 3 hari

    - - - J06.9 B1,MP,GG, Paracetamol - 2 hari

    - - Nafsu Makan Berkurang J06.9 B1,MP,GG, Paracetamol - 3 hari

    SK Gentamicin,
    - - - L08.0 - 3 hari
    Amoxcilin, Paracetamol

    SK Gentamicin,
    - - - L02.9 - 3 hari
    Amoxcilin, Paracetamol

    - - - J06.9 B1,MP,GG, B6 - 2 hari

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - - J03.9 - 2 hari
    OBH Combi

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - Badan Gatal-Gatal, Batuk H66.4,J06.9,L02.1 MP,B6,GG, SK - 2 hari
    Gentamicin

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - - L02.0 - 3 hari
    SK Gentamicin

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - - L02.8 - 3 hari
    SK Gentamicin

    Paracetamol, Bcom,
    - - - R05.9 - 3 hari
    CTM

    Paracetamol, OBH
    - - - J06.9 - 3 hari
    Combi, SK Gentamicin

    Paracetamol, Amoxcilin,
    - - - L02.1 - 3 hari
    SK Gentamicin
    Rujukan

    Keterangan
    Dalam Gedung Luar Gedung

    67 68 69

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama ( B/L ) Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis

    1 2 3 4 5

    05/01/2024 8110 Josua Adrian Salu Manumutin 09/03


    Kornelia Salau
    1 B 3 Tahun L

    05/01/2024 8113 Paulo Martins Manumutin


    Lusia De Jesus
    2 B 2 Bulan L

    05/01/2024 8114 Dezio Soares Atambua 18


    Merlin Herlinda
    3 B 1 Bulan L

    05/01/2024 8121 Ketrin Bere Tulamalae


    Desi Nahak
    4 B 1,5 Tahun P

    05/01/2024 4803 Gabriela J. Fallo Fatubenao 17


    Hermelinda Dos Santos
    5 B 2 Tahun P

    05/01/2024 8124 Jamesa Febrian Amfotis Fatubenao 27/05


    Emerensiana Yola
    6 B 4 tahun P

    05/01/2024 8085 Fernandito Gilbert Manumutin 14/04


    Fransiska Abainpah
    7 B 11 bulan L

    05/01/2024 8131 Adrianus Junior muti Bardao 05/02


    Marlinda
    8 B 8 bulan L

    05/01/2024 1521 Gabrielo T. Oes Fatubenao 11


    Teresia
    9 B 3.3 Tahun L

    05/01/2024 3682 Alexander J. Gomes Fatubenao


    Afnan
    10 B 2,8 Tahun P

    05/01/2024 1420 Adnan Alfarisky Atambua 13


    Nadila
    11 B 1 Tahun L

    05/01/2024 0621 Johana V. L. Pereira Lidak 01/01


    Wilfrida Bui
    12 B 4.2 Tahun P

    05/01/2024 8137 Elisabet Abuk Lahurus


    Arnolda Rafu
    13 B 2,1 Tahun P

    05/01/2024 8138 Dita Da Silva Haliwen


    Yanti Da Silva
    14 B 1,8 Tahun P

    05/01/2024 8139 Nita Da Silva Haliwen


    Yanti Da Silva
    15 B 3.5 Tahun P

    05/01/2024 4074 Valerio M. Lopes Manleten


    Rita Delima
    16 B 7 Bulan L
    Alamat BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U )
    Malaria Non Endemis LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )

    5 6 7 8 9 10

    mutin 09/03 13 93
    36.3 Gatal-Gatal I 24
    V 14.5 50

    mutin 5.6
    36.2 Pilek, Perut Kembung I 40
    V 39

    bua 18 3.6
    36.5 Rewel I 40
    V 36

    malae 8.2
    36.2 Pilek I 28
    V 15 46

    benao 17 8.6 78.8


    36.4 Batuk I 29
    v 12 45

    benao 27/05 12.6 96.3


    36.4 Batuk, Demam I 30
    v 13.5 50

    mutin 14/04 7.7 71.5


    36.4 Batuk I 28
    v 14.5

    ao 05/02 7
    36.4 Panas I 30
    v 14 43

    benao 11 14.6 100.5


    36.4 Batuk I 28
    v 15

    benao 10.3 85
    36.5 Batu, pilek I 28
    v 13.5 41

    bua 13 7.3
    36.9 Panas, Batuk I 40
    v 12.8 44

    01/01 11.7 99.2


    36.3 Sariawan I 26
    v 12.5 46

    us 10 79.7
    36.5 Batuk, Pilek I 30
    v 15 46

    en 7 73.4
    36.2 Batuk I 28
    v 12 45

    en 10 86
    36.3 Muntah I 26
    v 13 47

    eten 7.1
    36.5 Batuk, Pilek I 30
    v 13 41
    Napas Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Tarikan dinding dada


    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    kedalam

    11 12 13 14 15 16 17

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - V - - -

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - V - - V

    - - - V - - -

    - - - V - - V

    - - - V - - V

    - - - V - V -

    - - - V - - -

    - - - V - - v

    - - - V - - v

    - - - - - - -

    - - - - - - v
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rend

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Dehidrasi Berat Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri
    Sedang Demam

    18 19 20 21 22 23 24

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Endems Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi
    Malaria Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut
    25 26 27 28 29 30 31

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue Berat ( Severe Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan
    Dengue ) Sign Sign Dengue

    32 33 34 35 36 37 38

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - v - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    A

    ga Status Gizi

    Tidak Ada Infeksi Telinga Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa
    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih
    Tengah Komplikasi Komplikasi

    39 40 41 42 43 44 45

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - - v - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Beresiko Gizi Lebih Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal

    46 47 48 49 50 51 52

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - v - - - v

    - - - v - - v
    Lingkar Kepala Anemia Status HIV

    Mikro Sefali Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    53 54 55 56 57 58 59

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN

    Pemberian Vitamin A Hari


    Pemberian Imuniasi Hari Ini Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari )

    60 61 62 63 64 65 66

    SK
    - - - L08.0 Gentamicin,Amoxcilin, - 3 hari
    Loratadin

    B1,B6,Loratadine,
    - - - K59.0/J06.9 - 3 hari
    MP,Omeprazole, Zink

    - - - Z00.0 Omeprazole,Bcom - 3 hari

    Loratadin, B com,
    - - Gatal-gatal L08.0 Gentamicin - 3 hari
    SK,Amoxciline

    B1,B6,MP,GG,Paraceta
    - - - Z11.1 - 3 hari
    mol, Test Tuberkulin

    Paracetamol, OBH
    - - - J06.9 - 3 hari
    Combi, B com

    - - - Z11.1 B1,b6,MP,GG,Loratadine - 3 hari

    Omeprazole,
    - - - R05.9 - 3 hari
    Paracetamol, Bcom

    MP,GG,Paracetamol,Am
    - - Luka di badan L08.0, J06.9 - 3 hari
    oxcilin,SK Gentamicin

    - - - J06.9 B1,B6,MP,GG - 3 hari

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - - J18.9 - 3 hari
    MP, B1,B6,GG,MP,Zink

    Paracetamol, Bcom, SK
    - - Gatal-Gatal L23.9,K12.1 - 3 hari
    Betametason

    Paracetamol,
    - - - J06.9 - 3 hari
    B1,MP,B6,GG

    - - - Jo6.9, E43 B1,B6,MP,GG,Zink - 3 hari

    Omeprazole,B1,Domperi
    - - - K30 - 3 hari
    don,Oralit

    Salbutamol,B1,B6,MP,Pa
    - - - J06.9 - 3 hari
    racetamol
    Rujukan

    Keterangan
    Dalam Gedung Luar Gedung

    67 68 69

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama ( B/L ) Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis

    1 2 3 4 5

    06/01/2024 8151 Ignasius Varela Fatubenao

    1 B 4 Tahun L

    06/01/2024 8152 Laura Kristiana Berek Nenuk 01/01


    Maria Aryanti Alen
    2 B 3.8 Tahun P

    06/01/2024 8114 Thomas Marjoni Da Silva Fatubenao 21


    Maria De Fatima
    3 B 2.7 Tahun L

    06/01/2024 8157 Micelle Rinbesi 13/07


    Dewi Dima
    4 B 1,9 Tahun P

    06/01/2024 1411 Luigi B. Seran Bardao 05/02


    Yuliana Bria
    5 B 2.4 Tahun L

    06/01/2024 8124 Juandri Tanesi Bardao 03/05


    Aprodita Kase
    6 B 1.5 Tahun L

    06/01/2024 8025 By. Ny. Melsiana Y. Kali Fatubenao 37/03


    Melsiana Y. Kali
    7 B 1 bulan P

    06/01/2024 8160 Gevariel C. Nesen Tenukiik 07/03


    Sabina R. Nesen
    8 B 2 bulan L

    06/01/2024 1521 Salvador R. Pereira Atapupu


    Junina Dos Santos
    9 B 1 Tahun L

    06/01/2024 4231 Robertus L. Loe Fatubenao 14


    Wilhelmina Bete
    10 B 6 Bulan L

    06/01/2024 1420 Vandriawan Fahik Fatubenao 34/03


    Sclolastika Asa Manek
    11 B 6 Bulan L

    06/01/2024 0351 Giovara Devano Abainpah Mnaumutin


    Florida Uskono
    12 B 3.5 Tahun L

    06/01/2024 8165 derosari Natasha Tulamalae


    Maria M. Mau
    13 B 4 Tahun P

    06/01/2024 4020 Michael E. Mau Manek Fatubenao 27


    Anjela L. Leti
    14 B 1.1 Tahun L

    06/01/2024 3756 Leonardo F. Luan Fatubenao 11


    Meliana Puhugelong
    15 B 6 Bulan L

    06/01/2024 8166 Arnoldus Elvano Bau Fatubenao 32/02


    Adriana Da Silva
    16 B 1.2 Tahun L

    06/01/2024 8166 Novalindo R. Lau Lidak


    Agnes
    Agnes
    17 B 1.1 Tahun L
    Alamat BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U )
    Malaria Non Endemis LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )

    5 6 7 8 9 10

    benao 18.7 113


    36.3 Kejang I 24
    V

    k 01/01 11.9 98.1


    36.3 Perut Kembung I 40
    V 13 49

    benao 21 11.4 89.1


    36.3 Batuk, Pilek I 28
    V 13.5 48

    esi 13/07 9.4 81.1


    36.5 Batuk, pilek, mimisan I 28
    V 13 44

    ao 05/02 10.5 82.1


    36.3 Gigitan Hewan I 28
    v 14.5 49

    ao 03/05 9.4 82.5


    36.5 Bisul I 28
    v 13 47

    benao 37/03 4.3 54.9


    36.4 Batuk I 50
    v 36

    kiik 07/03 4.4 44.8


    36.4 Batuk,pilek I 60
    v 37

    upu 8.2
    36.8 Batuk,pilek I 50
    v 45

    benao 14 7.6 72
    37.9 Batuk,pilek I 32
    v

    benao 34/03 6.9 57.1


    36.2 Mata berair I 40
    v 41

    mutin 11.8 91.9


    36.7 Batuk,pilek I 28
    v 14 47

    malae 11.8 93.7


    36 Batuk, Pilek I 28
    v 14 48

    benao 27 9
    36.3 Panas, Batuk, pilek I 40
    v 14 46

    benao 11 7.3
    36.5 Batuk, pilek I 30
    v 41

    benao 32/02 6.7


    36.3 Perut kembung I 30
    v 11 43

    9.2
    36.4 Muntah Mencret I 28
    36.4 Muntah Mencret I 28
    v 14.5 44
    Napas Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Tarikan dinding dada


    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    kedalam

    11 12 13 14 15 16 17

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - v

    - - - V - - v

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - V - - V

    - - - V - v -

    - - - V - - V

    - - - V - - V

    - - - V - - V

    - - - V - - v

    - - - V - - v

    - - - V - v -

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - -
    - - - v - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rend

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Dehidrasi Berat Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri
    Sedang Demam

    18 19 20 21 22 23 24

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -
    - v - - - - -
    Demam

    Endems Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi
    Malaria Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut
    25 26 27 28 29 30 31

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - v - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue Berat ( Severe Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan
    Dengue ) Sign Sign Dengue

    32 33 34 35 36 37 38

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - v - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - v - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    A

    ga Status Gizi

    Tidak Ada Infeksi Telinga Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa
    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih
    Tengah Komplikasi Komplikasi

    39 40 41 42 43 44 45

    - - - - v - -

    - - - v - - -

    - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -
    - - - - v - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Beresiko Gizi Lebih Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal

    46 47 48 49 50 51 52

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v
    - - - v - - v
    Lingkar Kepala Anemia Status HIV

    Mikro Sefali Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    53 54 55 56 57 58 59

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    TINDAKAN

    Pemberian Vitamin A Hari


    Pemberian Imuniasi Hari Ini Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari )

    60 61 62 63 64 65 66

    - - - R56.8,F70.0 Bcom - 3 hari

    Omeprazole,
    - - - E73.9 - 3 hari
    Paracetamol, Antasid

    - - - J06.9 Paracetamol, OBH, B1 - 3 hari

    B1,B6,MP,GG,Paraceta
    - - - J06.9 - 3 hari
    mol

    - - - W55 SK Gentamicin - 3 hari

    SK Gentamicin,
    - - - L02.9 - 3 hari
    Paracetamol, Amoxcilin

    - - - J06.9 B1,B6,MP,GG - 3 hari

    Amoxcilin, Paracetamol,
    - - - J18.9 - 3 hari
    MP, B1,B6,GG,MP

    B1,MP,GG,Paracetamol,
    - - Bisul di kepala L04.0,J06.9 Amoxcilin,SK - 3 hari
    Gentamicin, B6

    B1,B6,MP,GG,Paraceta
    - - - J06.9 - 3 hari
    mol

    - - - H01.0 SM choramphenicol - 3 hari

    Paracetamol, OBH, B
    - - - J06.9 - 3 hari
    com

    Paracetamol, OBH, B
    - - - J06.9 - 3 hari
    com

    B1,MP,B6,GG,Amoxcilin
    - - - J18.9 - 3 hari
    e, Paracetamol,Zink

    B1,B6,MP,GG,Paraceta
    - - - J06.9 - 3 hari
    mol

    Omeprazole,Bcom,Parac
    - - - K90.4, E43 - 3 hari
    etamol

    Omeprazole, Bcom,
    - - - K59.9 - 3 hari
    Oralit, Paracetamol
    Omeprazole, Bcom,
    - - - K59.9 - 3 hari
    Oralit, Paracetamol
    Rujukan

    Keterangan
    Dalam Gedung Luar Gedung

    67 68 69

    - Poli Saraf, RSUD Atambua -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -
    - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    11/01/2024 8295 Petrus Mendonsa Dasilva Manleten


    Saltina Parera
    1 B 1 Thn 7 Bln L V

    11/01/2024 6766 Gladio Deril Fatubenao


    Maria Mali
    2 B 4 Tahun L V

    11/01/2024 3243 Aljero Elsarus Bau Luan Fatubenao


    Noviana Daung
    3 B 9 Bulan L V

    11/01/2024 3199 Roslin Dos Santos Fatubenao


    Filgania Frita Bere
    4 B 3 tahun P V

    11/01/2024 3756 Leonardo F. Luan Fatubenao


    Meliana Pugu Belo
    5 B 6 Bulan L v

    11/01/2024 8323 Risak Cleopatra Dos Santos Manumutin


    Sancia Bobo
    6 B 3 Bulan P v

    11/01/2024 8322 Daniel Leonatan Abner Wolo Naekasa


    Vinsensia Abi
    7 B 2 Thn 3 Bln L v

    11/01/2024 8314 Sherly Agritania Manek Berdao


    Afriana I. Anunut
    8 B 4 Thn 1 Bln P v

    11/01/2024 3949 Aguero Dos Santos Fatubenao


    Christin Jesika Mau
    9 B 7 Bulan L v

    11/01/2024 8307 Febrian Jonatan Manek Fatubenao


    Veronika Dos Santos
    10 B 4 Thn 11 Bln L v

    11/01/2024 8306 Saltina Nayoan Tanah Merah / Atambua


    Yasinta Nahak
    11 B 3 Thn 4 Bln P v

    11/01/2024 4396 Melani Dira Pita Tanah Merah / Atambua


    Elisabeth Desni Klaran
    12 B 4 Thn 8 Bln P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    9.9 80.5
    36.2 Mencret I 27 -
    20 50

    12.7 96.3
    36.4 Batuk I 25 -
    20 52

    7 70
    37.4 Demam, Batuk, Pilek I 32 -
    18 41

    12.2 87
    37.4 Batuk,pilek I 28 -
    18 50

    7 52
    36 Batuk Pilek I 32 -
    13 46

    6.2 69
    36.6 Bisul I 28 -
    20 41

    10 82.5
    36.5 Batuk, Pilek I 28 -
    24 50

    15.1 96
    36.2 Telinga gatal, Luka I 25 -
    24 52

    8.3 76
    36.5 Demam, Batuk, Pilek I 38 -
    17 46

    15 105
    37.5 Demam I 24 -
    26 50

    13.4 97
    38.4 Demam, Batuk, Pilek I 26 -
    25 51

    14.5 101
    36.7 Demam I 26 -
    24 52
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - V -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - V -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - v - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - A09.9 Zink, Oralit - 3 hari -

    - - Z11.1 Vit B Compleks - 3 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Pct, Vit B comp - 3 hari -

    - - J02.9 Amox, Pct, GG, Mtp, Piridoksin - 3 hari -

    Amox, GG, Ctm, Oksitetra


    - - J02.9 - 3 hari -
    SK, Pct

    - - J06.9 GG, CTM - 3 hari -

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin, Pct - 3 hari -

    - - L08.0 Ctm, Amox, Oksitetra SK - 3 Hari -

    Amox, GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J15.9 - 3 hari -
    Pct

    - - J02.9 Amox, Pct, Vit B Comp - 3 hari -

    Amox,GG, Mtp, CTM, Pct,


    - - J20.9 - 3 hari -
    Vit B Comp

    GG, Mtp, Piridoksin, CTM,


    - - J02.9 - 3 hari -
    Pct, Amox Syr
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    12/01/2024 2766 Zakarias Martinus Magalhaens Manumutin


    Maria Aurelia Ximenes
    1 B 1 Thn 1 Bln L V

    12/01/2024 8342 Alexander Joao Mali Fatubenao


    Filomena Soares
    2 B 4 Tahun L V
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    9.1 76
    36.3 Batuk, Pilek, Sesak I 42 -
    17 49

    11.8 86.5
    36.4 Batuk Pilek I 25 -
    22 50
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    Amox,GG, Salbutamol,
    - - J21.9 - 3 hari -
    Ctm, Piridoksin, Pct

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Ctm, Pct syr
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    13/01/2024 6405 Rianti Putri Saiq Manuaman


    Nurweisi
    1 B 4 Bulan P V

    13/01/2024 491 Alkander Mali Fatubenao


    Anastasia Faleri Baulesu
    2 B 2 Thn 6 Bln L V

    13/01/2024 8375 Anjelino Lau Berek Lalosuk


    Maria Eline Besitawa
    3 B 2 Thn 6 Bln L V

    13/01/2024 8080 Bara Giandra Arrafif Manumutin


    Ismi
    4 L 2 Thn 4 Bln L V

    13/01/2024 2780 Naura Naraya Alves Fatubenao


    Pasquela Soares
    5 B 2 Thn 10 Bln P v

    13/01/2024 8356 Rendi Fransisko Tani'i Manumutin


    Maria E. Naben
    6 B 3 Thn 1 Bln L v

    13/01/2024 8353 Jocelin Dos Reis Soares Atambua


    Maeselina Saquera
    7 B 1 Thn 8 Bln P v

    13/01/2024 8378 By. Ny. Gaudensiana Lewa Bete Atambua


    Gaudensiana L. Bete
    8 B 1 P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    6.5 63
    36.5 Batuk Pilek I 30 -
    15 45

    10.4 85
    37.5 Demam, Mencret I 25 -
    22 51

    8.6 78.2
    36.5 Demam, Batuk, Pilek I 28 -
    18 50

    14.8 89.1
    36.3 Demam U 26 -
    20 51

    10.5 85.4
    36.5 Batuk Pilek Demam I 28 -
    19 50

    12 89.5
    36.4 Bisul di wajah I 28 -
    20 51

    10.2 83
    Mencret, Demam, Batuk,
    37.6 I 26 -
    Pilek
    13 49

    2.4 53
    36.2 Batuk I 30 -
    12 45
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - V -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    GG, Mtp, CTM,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Piridoksin, Pct syr

    - - R50.9, A09.9 Oralit, Zink, Pct - 3 hari -

    GG, CTM, Piridoksin,


    - - J20.9 - 3 hari -
    Pct, AMox

    - - R50.9 Pct Syr - 3 hari -

    Amox, GG, Ctm,


    - - J02.9 - 3 hari -
    Piridoksin, Pct

    CTM, Mtp,
    - - L08 - 3 hari -
    Amox,Oksitetra SK

    Zink, Oralit, Pct, GG,


    - - J06.9, A09.9 - 3 hari -
    CTM, Piridoksin

    - - Jo6.9 GG, Vit B comp - 3 Hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    15/01/2024 1502 Febiola Alves Fatubenao


    Septiana Margalina Bui
    1 B 1 Thn 1 Bln P V

    15/01/2024 0821 Alexandrio C. Ximenes Manumutin


    Josefina Dacosta
    2 B 3 Tahun 3 Bulan L V

    15/01/2024 6843 Elijius Manu Manumutin


    Natalia Manuela Leliboy
    3 B 5 Bulan L V

    15/01/2024 1706 Alexa Viquna Sanda Fatubenao


    Leliana Bere
    4 B 4 Thn 2 Bln P V

    15/01/2024 8415 Elisabeth M Nino Manumutin


    Salestina Lusia Mali
    5 B 2 Thn 7 Bln P v

    15/01/2024 8401 Antonia Samaraya Malaka


    Maria Meralda Banu
    6 B 4 Thn 6 Bln P v

    15/01/2024 6773 Clementino Azrael Bere Mau Tenukiik


    Lusia Alves
    7 B 1 Thn 7 Bln L v

    15/01/2024 4339 Josefa Amoi Harlina Meak Fatubenao


    Oktaviana Kehi
    8 B 3 Thn 10 Bln P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    7 68.7
    36.3 Bisul dileher I 26 -
    18 46

    11.2 93
    36.4 Batuk I 28 -
    23 51

    6.5 72
    36.5 Demam, Batuuk , Pilek I 28 -
    17 47

    12.5 97
    36.3 Demam I 26 -
    22 51

    10.9 84.5
    36.2 Bisul di Pipi I 26 -
    18 50

    16.5 105
    36.2 Gatal Kaki tangan I 26 -
    20 51

    10.4 83
    36.6 Demam I 26 -
    20 51

    11.7 98
    36.3 Batuk, Pilek I 27 -
    17 50
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - v - - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - Bisul dileher L01.0 Amox, Oksitetra SK - 3 hari -

    Pct, Ambroxol, Mtp,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Piridoksin, CTM

    Amox, GG, Mtp, CTM,


    - - J20.9 - 3 hari -
    Pct

    - - R50.9 Pct Syr, Vit B Comp - 3 hari -

    Amox, Mtp, Piridoksin,


    - - L02.0 - 3 hari -
    Pct

    Oksitetra sk, Amox,


    - - L01.0 - 3 hari -
    Ceterisine

    - - R50.9 Pct, Piridoksin - 3 hari -

    - - J06.9 Mtp, Piridoksin, GG, Pct - 3 Hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama ( B/L ) Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis

    1 2 3 4 5

    16/01/2024 0513 Giovano Y. Soares Manumutin


    Madalena Gama
    1 L 1, 10 Tahun L

    16/01/2024 8348 Aprilio Ajril Mau Faubenao 11


    Maria Goreti Dahu
    2 B 9 Bulan L

    16/01/2024 4043 Rafael Axel Fallo Fatubenao 19


    Fransiska Boe
    3 B 2,1 Tahun L

    16/01/2024 1689 Anggelina F. Araujo Atambua 18


    Odilia Tahan
    4 B 1,8 Tahun P

    16/01/2024 2904 Rinaldi Manek Luman Manleten


    Adriana Tato
    5 B 4 Tahun L

    16/01/2024 8443 Miguel Arcanju Dos Reis Manumutin


    Angelina Da Silva Xavier
    6 B 5 Bulan L

    16/01/2024 3973 Patrisia V.Siki Fatubenao 04/02


    Marta Mali
    7 B 1,8 Tahun P

    16/01/2024 5722 By Ny Galdina Da Silva Manumutin 06/02


    Igaldina Da Silva
    8 B 5 Bulan P

    16/01/2024 3718 Eugerio Kingston Bere Luan Fatubenao


    Gaudensia Teun
    9 B 10 bulan L

    16/01/2024 1671 Alberto Devlan Loe Plewan Manumutin 28/09


    Sebastiana Dahu
    10 B 1,7 Tahun L

    16/01/2024 4607 Andi Syarifa Mutia Syahra Beirafu 15'05


    Nadia
    11 B 1,4 Tahun P
    Alamat BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U )
    Malaria Non Endemis LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )

    5 6 7 8 9 10

    mutin 14 76
    36.4 Gatal-Gatal I 24
    V

    enao 11 8
    36 Batuk pilek I 32
    V 14 44

    benao 19 10.7 84.8


    36.2 Batuk, Pilek I 30
    V 14.5 45

    bua 18 8.7 78
    36.4 Batuk, pilek I 30
    V 12.5 46.5

    eten 14.2 102.9


    36.1 Bisul I 28
    v 14 48

    mutin 7.7 68.5


    36.1 Batuk,pilek I 40
    v 14 47

    benao 04/02 8.2 77.7


    36.1 Diare I 30
    v 14 46

    mutin 06/02 6.8


    36.4 Batuk,pilek I 60
    v

    benao 7.6 68.5


    36.4 Mencret I 50
    v 12.5 45

    mutin 28/09 10.3 68


    36.1 Panas, Batuk, Pilek I 32
    v

    fu 15'05 8 73.6
    36.3 Gatal-gatal I 30
    v 14 42
    Napas Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Tarikan dinding dada


    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    kedalam

    11 12 13 14 15 16 17

    - - - v - - -

    - - - v - v -

    - - - v - - v

    - - - V - - v

    - - - v - - -

    - - - v - v -

    - - - V - - -

    - - - V - - v

    - - - V - - -

    - - - V - - V

    - - - V - - V
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rend

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Dehidrasi Berat Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri
    Sedang Demam

    18 19 20 21 22 23 24

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Endems Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi
    Malaria Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut
    25 26 27 28 29 30 31

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue Berat ( Severe Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan
    Dengue ) Sign Sign Dengue

    32 33 34 35 36 37 38

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - v - - -

    - - - - - - -
    A

    ga Status Gizi

    Tidak Ada Infeksi Telinga Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa
    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih
    Tengah Komplikasi Komplikasi

    39 40 41 42 43 44 45

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -

    - - - - v - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Beresiko Gizi Lebih Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal

    46 47 48 49 50 51 52

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v

    - - - v - - v
    Lingkar Kepala Anemia Status HIV

    Mikro Sefali Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    53 54 55 56 57 58 59

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN

    Pemberian Vitamin A Hari


    Pemberian Imuniasi Hari Ini Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari )

    60 61 62 63 64 65 66

    Amoxciline, Cetrizine, SK
    - - - L08.0 - 3 hari
    Betametason

    Amoxciline,
    GG,Metylprednison,CTM,
    - - Muntah J18.9 - 2 hari
    B6, Paracetamol,
    Domperidon

    - - - J06.9,GG,
    A09.9
    Metylprednison,B6,CTM,Paracetamol,Oralit, Zink- 2 hari

    B6,MP,GG,CTM,Paracet
    - - - J06.9 - 3 hari
    amol

    Amoxciline, Paracetamol,
    - - - N30.0,N47,L02.2 - 3 hari
    Metylprednison

    Amoxciline,GG,Metypred
    - - - J18.9 nison,B6,CTM,Paraceta - 2 hari
    mol

    Cotrimoksazole,
    - - - A03.9 Oralit,Zink,B com, SK - 2 hari
    oxyt 3 %

    GG,CTM,B6,Paracetamo
    - - - J06.9, Q21.1 - 3 hari
    l

    B6,MP,GG,Paracetamol,
    - - - A03.9,J18.9 Amoxcilin, CTM, Cotrim, - 3 hari
    oralit

    - - - J06.9 B6,MP,GG,Paracetamol - 3 hari

    Amoxciline,CTM,
    - - - L01.1 Metilprednison,SK Oxyt 3 - 3 hari
    %
    Rujukan

    Keterangan
    Dalam Gedung Luar Gedung

    67 68 69

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -

    - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    17/01/2024 8481 Anamaria Ratu Afonso Rinbesi


    Sarina Telik
    1 B 2 Thn 8 Bln P V

    17/01/2024 8475 Alsiena Tulammalae


    Mina Coro
    2 B 10 Bulan P V

    17/01/2024 8471 Agustinus Gregorius Nahak Atambua


    Magdalena Herneno Tuan
    3 B 4 Thn 5 Bln L V

    17/01/2024 8459 Gideon Gavariel Gonsalves Tenukiik


    Anastasia Aloa
    4 B 5 Bulan L V

    17/01/2024 8455 Hendrikus Fendi Nabu Manumutin


    Pascalia Boymau
    5 B 3 Thn 11 Bln L v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    11.9 87
    36.3 Bisul Di Wajah I 26 -
    20 50

    8.1 72
    Merah-Merah Di Paha,
    36.2 I 28 -
    Gatal
    18 41

    13.9 109
    36.8 Demam, Batuk I 28 -
    21 51

    6.6 65
    36.6 Demam, Batuk , Pilek I 28 -
    18 46

    13.4 95.5
    36.9 Batuk Pilek Panas I 26 -
    23 54
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - V - - v -

    - - v - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - v - - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - Bisul diwajah L01.0 Ceterisine, Oksitetra SK - 3 hari -

    - Merah-merah di paha L29.9 CTM, MTp, PCT - 3 hari -

    GG, MTP, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM, Pct

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM,Pct

    Pct, Vit B comp,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Ambroxol,, CTM
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    18/01/2024 4668 Azkia Asnat Manumutin 26/06


    Melania
    1 B 3,7 Tahun P V

    18/01/2024 8348 Rhainer Patrik Mau Faubenao 11


    Odilia F. SUni
    2 B 2,4 Tahun L V

    18/01/2024 6283 Keisha Zoya Adelia Kirana Manuaman 01/02


    Lia Rusmiwati
    3 B 2.5 Tahun P V

    18/01/2024 8092 Pedro Bosco Ribero Fatubenao 28


    Aida Bosco
    4 B 9 Bulan L V

    18/01/2024 2582 Hendrikus S. Mali Fatubenao 36


    Agripina Mali
    5 B 2.7 Tahun L v

    18/01/2024 8498 Napaliao Elvano Soares Naekasa 01/01


    Veronika Ili Bau
    6 B 5 Bulan L v

    18/01/2024 5864 Giovani A. Betty Naekasa 02/03


    Maria M. Bui
    7 B 3.5 Tahun L v

    18/01/2024 8499 Leonard Elvano Inacio Manumutn


    Monika
    8 B 3.2 Tahun L v

    18/01/2024 3765 Apriliani Milea mau Fatubenao


    Serlina
    9 B 3.9 Tahun P v

    18/01/2024 8500 Nona To Manumutin


    Modesta Moruk
    10 B 4.3 Tahun P v

    18/01/2024 7434 Patricio K. SImoes Fatubenao 19/01


    Maria Imakulata
    11 B 1.8 Tahun L v

    18/01/2024 6950 By. Ny. Fatima Mali Fatubenao 04/02


    Maria Fatima Mali
    12 B 2 Bulan L v

    18/01/2024 3509 Gema Grasela Fatubenao 04/02

    13 B 3.9 Tahun P Maria F. Mali v


    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    12.1 76
    36.3 Batuk,pilek I 28 -
    15 46

    10 83
    36.1 Batuk pilek I 32 -
    14 47

    14.6 88.2
    36.7 Pilek I 30 -
    17.5 46

    9.6
    36.4 Panas, Batuk,pilek I 32 -
    13.8 42

    11.6 90
    36.4 Luka di kepala I 28 -
    13.6 47

    6
    36.6 Panas, Batuk,pilek I 30 -
    13.8 40

    12.9 94.2
    36.1 Bisul di Kepala I 30 -
    94.2 46

    11.3 98.6
    36.2 Panas,batuk,pilek I 30 -
    14.5 48

    36.1 Bisul, Pilek I 30 -

    13.7 95.6
    36.4 Panas, Batuk, Pilek I 32 -
    15 42

    36.3 Panas, Batuk, Pilek I 40 -

    5.1 52
    36.3 Benjolan di tengkuk I 50 -
    41

    11.6 80

    14 47 36.2 Luka I 30 -
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    Metylprednison, B6, GG,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Vit c

    Amoxciline,
    GG,Metylprednison,CTM,
    - Bengkak di telinga kanan J06.9, - 2 hari -
    B6, Paracetamol,
    Domperidon

    - - J06.9 CTM,B6,PCT - 3 hari -

    Amox,GG,MP,CTM,B6,P
    - Bengkak pada jari tangan L02.8, H609.9 - 3 hari -
    CT,Chloram tts telinga

    - - L01.0 Amoxciline, SK Oxyt 3 % - 3 hari -

    GG,Metyprednison,B6,C
    - - J06.9 - 3 hari -
    TM,Paracetamol

    Amoxciline,Salicyl Talk,
    - - L01.0,L74.3 - 3 hari -
    SK oxyt 3 %

    GG,CTM,B6,Paracetamo
    - - J06.9, K12.1 - 3 hari -
    l,MP,Gention Violet

    Amoxcilin, CTM, ANtasid,


    - - L01.0,K30 - 3 hari -
    SK Oxyt3%

    - - J06.9 B6,MP,GG,Paracetamol - 3 hari -

    Amoxciline,GG,CTM,
    - - J18.9 Metilprednison,B6, - 3 hari -
    Paracetamol

    Amoxciline,Dexametason
    - - L02.8 - 3 hari -
    ,SK Oxyt 3%

    Amoxciline,Bcom,SK
    - - L01.1 Oxyt 3 % - 3 hari -
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    19/01/2024 5650 By. Ny. Marselina Biak Fatubenao


    Marselina Biak
    1 L 4 Bulan L V

    19/01/2024 2963 Kaizora Rosari Abanit Manumutin


    Yosefina Bia
    2 B 1 Thn 3 Bln P V

    19/01/2024 0713 Christian Yeski Laku Manuaman


    Maria G.S.Y Nana
    3 B 3 Thn 11 Bln L V

    19/01/2024 5343 Fransisco Griesman Lelo Fatubenao


    Selviana Mali Mau
    4 B 8 Bulan L V

    19/01/2024 8526 Gracia Diana Tabun Manumutin


    Maria Abi
    5 B 4 Thn 10 Bln P v

    19/01/2024 2780 Naura Nayana Alves Fatubenao


    Pasquela Soares
    6 B 2 Thn 10 Bln P v

    19/01/2024 8511 Heavenly Joy Lenosa Graha Solle Umanen


    Helen Fangidae
    7 B 5 Thn P v

    19/01/2024 8510 Alcio Ishak Benaya Solle Umanen


    Helen Fangidae
    8 B 5 Bulan L v

    19/01/2024 8159 Juandi Tanesi Berdao


    Aprugi Takasi
    9 B 1 Thn 6 Bln L v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    7 64
    36.5 Batuk, Demam I 28 -
    17 45

    7.6 76
    36.3 Batuk pilek I 28 -
    19 50

    17 107
    36.5 Demam, Muntah I 26 -
    21 52

    6.8 68
    Batuk, Pilek, Demam,
    36.9 I 30 -
    Mencret
    18 45

    13.2 105
    36.2 Demam I 28 -
    20 48

    10.5 85.4
    37.7 Demam I 26 -
    19 50

    21 111.5
    36.1 Batuk Pilek I 28 -
    24 55

    6.2 58
    36.3 Batuk Pilek Demam I 30 -
    18 46

    9.2 85
    Batuk Pilek Demam,
    36.9 I 30 -
    Mencret
    20 53
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM, Pct

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 2 hari -
    CTM

    Domperidon, Antasida,
    - - R11 - 2 hari -
    Oralit, Pct

    CTM, GG, Mtp,


    - - A09.9, J06.9 Piridoksin, Oralit, Zink, - 3 hari -
    Pct

    - - R50.9 Pct, Vitb Comp, - 3 hari -

    - - R50.9 Pct, Vit B Comp - 2 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Mtp, Piridoksi - 2 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Mtp, CTM - 3 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 , A09.9 - 3 hari -
    CTM, Oralit, Zink, Pct
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    20/01/2024 8092 Pedro Bosco Ribero Fatubenao 28


    Aida Bosco
    1 L 9 Bulan L V

    20/01/2024 1914 Arsylia Geni Mbete Baukoek


    Roberta Tahan
    2 B 9 Bulan P V

    20/01/2024 0713 Novita Dasilva Carascalao Manumutin 01/01


    Fransiska Da SIlva
    3 B 2.1 Tahun P V

    20/01/2024 5049 Kenzo Peter Yohanes Tulamalae


    Yuliana
    4 B 1.1 Tahun L V

    20/01/2024 1555 Azzahra E. Zaenal Beirafu 13/05


    Widiasti
    5 B 2.10 Tahun P v

    20/01/2024 6129 Amalina Mafariza Beirafu 02/01


    Suryani
    6 B 9 Bulan P v

    20/01/2024 3998 Handersal Bau Seroja


    Apriani Marola
    7 B 11 Bulan L v

    20/01/2024 Natalia S. Bria Fatubenao 31


    Maria Y. Mela
    8 B 3 Tahun P v

    20/01/2024 8554 Petrus Aristo Kolo Manumutin 10/03


    Yudith Kolo
    9 B 2.6 Tahun L v

    20/01/2024 1356 Kristian J. Bere Fatubenao 09


    Anggelina Dina
    10 B 1 Tahun L v

    20/01/2024 8558 Darsya Delima Fatubenao 13


    Lelyan
    11 B 2.10 Tahun P v

    20/01/2024 1497 Fernandito Gilbert Manumutin 04


    Fransiska Abainpah
    12 B 11 Bulan L v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    6.9
    36.6 Bisul I 28 -
    13 42

    7.9 70
    36.5 Panas, Batuk,Pilek I 32 -
    15 42

    Demam I 28 -

    Batuk, pilek I 30 -

    11.9 91.8
    37.7 Panas, Batuk I 28 -
    14 51

    7.2
    36.2 Pilek I 26 -
    13.5 44

    7.7
    36.3 Luka I 28 -
    14 47

    10.2 88.2
    36.3 Mencret Muntah I 30 -
    11.5 55

    9.1
    36.9 Panas, Batuk,pilek I 30 -
    14.5 42

    9.4
    36 Luka I 30 -
    15 42

    9.5 85.5
    36 Gatal-gatal I 30 -
    12 46

    7.7 71.5
    36.1 Batuk,pilek I 30 -
    14 48
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    Clyndamicin, SK Oxyt 3
    - - L02.1 - 3 hari -
    %

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM,Paracetamol

    GG,MP,B6,CTM,PCT,SK
    - - J06.9,L08.0 - 2 hari -
    Oxyt 3 %

    CTM, GG, Mtp,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Piridoksin

    - - J06.9 GG,B6,MP,CTM,PCT - 3 hari -

    - - J30.4 CTM, B6 - 3 hari -

    - - L01.0 Amox, CTM, SK Oxyt 3% - 3 hari -

    - - A09.9 ZInk, Oralit, B6 - 3 hari -

    - - J06.9,Q90.9 CTM,B6,PCT - 3 hari -

    - - L01.0 B6,Amox, SK Oxyt 3 % - 3 hari -

    Bcom,Amox, SK Oxyt 3
    - - L01.0 - 3 hari -
    %

    - - J06.9 Ambroxol, MP,CTM,B6 - 3 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    22/01/2024 5791 Geraldo Cresensius Hale Manumutin


    Yofita Imelda Mau
    1 B 5 Bulan L V

    22/01/2024 2191 Muhamad Zaky Maulana Berdao


    Suryani
    2 B 3 Tahun 6 Bulan L V

    22/01/2024 5335 By. Ny. Ernia Bakti Soares Fatubenao


    Ernia Bakti Soares
    3 B 4 Bulan P V

    22/01/2024 8577 Faleria Un Manleten


    Selvi Laku
    4 B 1 Thn 3 Bulan P V

    22/01/2024 8578 Yowura Cici Fatubenao


    Patricia V Gina
    5 B 3 Thn 5 Bln P v

    22/01/2024 4728 Adriel Bureni Tenukiik


    Lista Seran
    6 B 1 Thn 6 Bln L v

    22/01/2024 8580 Alvano Bureni Tenukiik


    Lista Seran
    7 B 7 Bulan L v

    22/01/2024 8579 Amelia Dos Santos Tenukiik


    Florinda Dos Santos
    8 B 3 Thn 9 Bln P v

    22/01/2024 8586 Lidia Felicia Manumutin


    Fransiska Kali
    9 B 3 Thn 3 Bln L v

    22/01/2024 7333 Emelio Karin Lelo Manuaman


    Josefa
    10 B 11 Bulan L v

    22/01/2024 8589 Maria Kanaya Bere Manuamaan


    Maria Dulce
    11 B 6 Bulan P v

    22/01/2024 8590 Fransiskus Maikel Loe Soro Manumutin


    Maria Hilaria Mau Buti
    12 B 1 Thn 10 Bln L v

    22/01/2024 8591 Maria Nara Hegi Tulamalae


    Agnesia Foni Lelo
    13 B 1 Thn 6 Bln P V

    22/01/2024 8593 Fenantius Arelio Fatuba'a


    Maria Erwinda Seran
    14 B 1 Thn 8 Bln L V

    22/01/2024 8598 Yohanes Jordino Bere Fatubenao


    Skloastika F. Kutu
    15 B 5 Bullan L V

    22/01/2024 8415 Elisabeth Mikaila Nino Manumutin


    Salestina Lusia Mali
    16 B 2 Thn 7 Bln P V

    22/01/2024 8526 By. Ny. Yulita Trisha Leky Manumutin


    Yulita Trisha Leky
    Yulita Trisha Leky
    17 B 4 Bulan P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    5.8 57
    36.9 Demam, Mencret I 28 -
    18 42

    11.1 91.8
    37.2 Demam, Batuk I 28 -
    20 51

    5.8 58
    36.5 Batuk Pilek I 26 -
    15 42

    8.3 70.5
    36.4 Batuk Pilek I 30 -
    18 50

    12.5 94
    36.5 Mencret, Muntah I 28 -
    19 50

    10.5 82.3
    36.5 Batuk I 26 -
    17 50

    8.4 66
    36.9 Demam, Mencret I 28 -
    17 46

    16 98
    36.3 Batuk I 26 -
    23 52

    11.3 88
    36.4 Batuk Pilek I 28 -
    16 48

    8.2 70.8
    36.6 Batuk Pilek I 30 -
    15 45

    7.5 62
    36.2 Bisul, Gatal luka diwajah I 26 -
    19 44

    9.2 77
    37.4 Batuk Pilek Demam I 28 -
    17 51

    7.8 69
    36.3 Mencret I 28 -
    17 50

    12.9 82.7
    37.6 Demam, Batuk I 24 -
    21 52

    7.4 63
    36.2 Batuk I 28 -
    18 44

    10.8 84.5
    38.3 Demam, Bisul Diwajah I 26 -
    18 50

    5.3 61
    36.2 Gatal I 28 -
    36.2 Gatal I 28 -
    17 46
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - v - - - -
    - - v - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - A09.9 Zink, Oralit, Pct, Mtp - 3 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM, Pct

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 2 hari -
    CTM, Pct

    CTM, GG, Mtp,


    - - J06.9 - 3 hari -
    Piridoksin, Pct

    - - A09.9 Oralit, ZInk, Antasida - 3 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 2 hari -
    CTM, Pct

    - - A09.9 Zink, Oralit, Pct, Mtp - 2 hari -

    - - J06.9 Ambroxol, Pct, CTM - 3 hari -

    - - J06.9 Ambroxol, Pct, CTM - 3 hari -

    - - J06.9 Mtp, Piridoksi, GG, Pct - 3 hari -

    - Bisul, Luka, Gatal diwajah L01.0 Oksitetra Sk - 3 hari -

    - - J06.9 Mtp, Piridoksin, GG, Pct - 3 hari -

    - - A09.9 Zink, Oralt - 3 hari -

    - - J06.9 Mtp,GG,Piridoksin, Pct - 2 hari -

    - - J06.9 Mtp,GG,Piridoksin, Pct - 2 hari -

    - - L02.0 Dexa,Amox, Pct, Beta sk - 3 hari -

    Dexa, Piridoksin,
    - Gatal L01.0 - 3 hari -
    Oksitetra sk
    Dexa, Piridoksin,
    - Gatal L01.0 - 3 hari -
    Oksitetra sk
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    23/01/2024 4674 Fransiska M. De Jesus Atambua RT 18


    Olandina De Jesus
    1 B 3.10 Tahun P V

    23/01/2024 8295 Petrus mendonca Da Silva Manleten 08


    Saltina Pereira
    2 B 1,7 Tahun L V

    23/01/2024 1907 Elvano Mahanaim Manumutin 03/01


    Yance Nautani
    3 B 2,8 Tahun L V

    23/01/2024 1879 Galgani S. Taek Tenukiik 04/02


    Flaviana
    4 L 3 Tahun P V

    23/01/2024 8356 Rendy Fransisco Tani'i Manumutin 08/03


    Maria Naben
    5 L 3.1 Tahun L v

    23/01/2024 1239 Oxilia Nadira Sasi Manumutin 08/03


    Evinia Taus
    6 B 2.3 Tahun P v

    23/01/2024 0266 Dominikus Tefa Fatubenao 03


    Wilfrida Bui
    7 B 2.2 Tahun L v

    23/01/2024 7970 Rojalia Dedeus Fatubenao 04/01


    Kristina De Olivera
    8 L 2.3 Tahun P v

    23/01/2024 4001 Viktor D. Da Silva Tenukiik o1/01


    Maria Da Silva
    9 B 2.3 Tahun L v

    23/01/2024 4001 Viktor D. Da Silva Tenukiik o1/01


    Maria Da Silva
    10 B 2.3 Tahun L v

    23/01/2024 8089 Bertha Cantika Mailan Tulamalae 16/05


    Yuliana Moneti
    11 B 3.5 Tahun P v

    23/01/2024 5514 Adrianus Z. Dos Santos Fatubenao 27


    Katharina Mali
    12 B 1.4 Tahun L v

    23/01/2024 6981 Icha Noronha Tilman Fatubenao 36


    Maria M. Luan
    13 B 10 Bulan P v

    23/01/2024 1955 Jose Lopes Appah Tenukiik 10/04


    Dominggas Dos Santos
    14 B 3 Tahun L v

    23/01/2024 8619 Samuel K. Tato Fatubenao 31/01


    Nining Sriyanti Mau
    15 B 10 Bulan L v

    23/01/2024 8622 Gabriel Azriel Nahak Kabuna 01/01


    Florida Bui Rai
    16 B 3.9 Tahun L v

    23/01/2024 8630 Elisabet R. Nahak Tenukiik 08/03


    Meli Gandut
    Meli Gandut
    17 B 10 Bulan P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    14.3 98.4
    36.4 Panas, Batuk,pilek I 28 -
    14 50

    9.9 80.5
    36.2 Diare I 28 -
    14 50

    12.7 94.1
    36.4 Luka di kaki I 26 -
    14 48

    11 87.4
    36.2 Batuk, Pilek I 28 -
    13.5 47

    12 89.5
    36 Gatal-Gatal I 28 -
    13 51

    11.4 82.9
    36.3 Bisul I 26 -
    15 47

    7.8
    40 Demam, Batuk,pilek I 32 -
    13 42

    8.7 58
    36.3 Batuk Pilek Demam I 30 -
    14 46

    11.2
    36.4 Panas,batuk pilek I 30 -
    16 42

    11.2
    36.4 Panas,batuk pilek I 30 -
    16 42

    10.7 90
    36.3 Mencret I 30 -
    13.8 46

    8.3 75
    36.4 Panas,batuk pilek I 30 -
    14 50

    7.1
    37.5 Panas I 30 -
    12.5

    12.1 88
    36.6 Perut Kembung, Muntah I 30 -
    15 46

    8.2 74
    36.5 Panas I 30 -
    14 42

    13.8 96
    36.3 Batuk I 30 -
    14.5 49

    7.8
    36.4 Mata Merah I 30 -
    36.4 Mata Merah I 30 -
    15 42
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -
    - - V - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - -- - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - A09.9 Kotrim,oralit,Zink - 2 hari -

    - - L01.0 Sk Oxyt 3 % - 2 hari -

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    Amoxciline,
    - - L08 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    Amoxciline,
    - - L02.0 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Mtp, CTM - 3 hari -

    - - J06.9 GG,MP,B6, PCT - 3 hari -

    - - J06.9 GG,MP,B6, PCT - 3 hari -

    - - A09.9 Oralit,Zink,Kotrim - 3 hari -

    GG,MP,B6, PCT,
    - - J06.9 - 3 hari -
    Nystatin drop

    - - R50.9 Paracetamol - 3 hari -

    Amoxciline,Omeprazole,
    - - K30,A09.9 - 3 hari -
    PCT,Zink,Oralit

    - - A91 - - 3 hari -

    - - J06.9 GG,MP,B6, PCT - 3 hari -

    Amoxciline,MP,B6, PCT,
    - - H10.9 - 3 hari -
    SM Choram
    Amoxciline,MP,B6, PCT,
    - - H10.9 - 3 hari -
    SM Choram
    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    RS SITO -

    - -

    - -
    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    24/01/2024 6543 Rafi Gibran Rohmani Hans Beifaru


    Siti Nuralina
    1 B 2 Thn 10 Bln L V

    24/01/2024 8636 Avenia Theresia Mali Tialas


    Santina Amaral
    2 B 3 Thn 1 Bln L V

    24/01/2024 4653 Teresia Aquila Delfino Monis Manleten


    Dominggas Mali
    3 B 1 Thn 7 Bln P V

    24/01/2024 0570 Imanuel Mau Fatubenao


    Kandida Lesek
    4 B 3 Thn 6 Bln L V

    24/01/2024 8645 King Alexander Hitu Manumutin


    Destriana Taus
    5 B 7 Bulan L v

    24/01/2024 0559 Dara Ayu Anindya Manuaman


    Dersa Efin
    6 B 4 Thn 10 Bln P v

    24/01/2024 8430 Anggelista Caramel Mali Fatubenao


    Maria Selviana Asa
    7 B 2 Thn 6 Bln P v

    24/01/2024 1298 Raphael Praicle Lede Laka Manuaman


    aria C. Faot
    8 B 1 Thn 6 Bln L v

    24/01/2024 2709 Charolin Rosalinda Mau Fatubenao


    Siti Nur
    9 B 1 Thn 8 Bln P v

    24/01/2024 2178 Sebastian Artur Taus Berdao


    Flaviana T.W Mali
    10 B 2 Thn 1 Bln L v

    24/01/2024 3464 Leticia Marlita Huru Atambua

    11 B 7 Bulan P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    13.4 94
    38.3 Demam, Batuk, Pilek I 28 -
    22 52

    10.5 88.5
    36.9 Demam I 28 -
    21 51

    10 79.5
    36.5 Demam I 26 -
    18 40

    13.1 95.5
    36.2 Gatal I 28 -
    18 50

    7.6 70
    37.3 Demam, Pilek I 28 -
    17 46

    18.5 108
    36.9 Muntah, Demam I 26 -
    23 52

    9 85.7
    37.2 Demam I 28 -
    17 47

    9.2 75
    36.3 Batuk, Gatal I 26 -
    17 48

    9 82
    36.4 Mencret I 28 -
    16 48

    10.5 83
    36.6 Telinga Keluar Darah I 26 -
    17 52

    8 70
    36.2 Kontrol Jantung I 26 -
    16 46
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - v - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin, Pct - 3 hari -

    - - R50.9 Pct - 3 hari -

    - - A90 Pct, Mtp, Piridoksin - 2 hari -

    Aox, Mtp, Pct, Oksitetra


    - Gatal L01.0 - 3 hari -
    sk

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin, Pct - 3 hari -

    Domperidon, Omz, Pct,


    - Muntah R11 - 2 hari -
    Oralit

    - - R50.9 Pct - 2 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin, Pct,


    - Gatal J06.9 - 3 hari -
    CTM, Bedak Salisil

    - - A09.9 Cotrim, ZInk, Oralit - 3 hari -

    - Telinga Keluar Darah H66.5 Amox, Piridoksin,Pct syr - 3 hari -

    - Kontrol Jantung O24.9 Rujuk Poli Jantung - 3 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    25/01/2024 4674 Fransiska M. De Jesus Atambua RT 18


    Olandina De Jesus
    1 B 3.10 Tahun P V

    25/01/2024 8295 Petrus mendonca Da Silva Manleten 08


    Saltina Pereira
    2 B 1,7 Tahun L V

    25/01/2024 1907 Elvano Mahanaim Manumutin 03/01


    Yance Nautani
    3 B 2,8 Tahun L V

    25/01/2024 1879 Galgani S. Taek Tenukiik 04/02


    Flaviana
    4 L 3 Tahun P V

    25/01/2024 8356 Rendy Fransisco Tani'i Manumutin 08/03


    Maria Naben
    5 L 3.1 Tahun L v

    23/01/2024 1239 Oxilia Nadira Sasi Manumutin 08/03


    Evinia Taus
    6 B 2.3 Tahun P v

    25/01/2024 0266 Dominikus Tefa Fatubenao 03


    Wilfrida Bui
    7 B 2.2 Tahun L v

    25/01/2024 7970 Rojalia Dedeus Fatubenao 04/01


    Kristina De Olivera
    8 L 2.3 Tahun P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    14.3 98.4
    36.4 Panas, Batuk,pilek I 28 -
    14 50

    9.9 80.5
    36.2 Diare I 28 -
    14 50

    12.7 94.1
    36.4 Luka di kaki I 26 -
    14 48

    11 87.4
    36.2 Batuk, Pilek I 28 -
    13.5 47

    12 89.5
    36 Gatal-Gatal I 28 -
    13 51

    11.4 82.9
    36.3 Bisul I 26 -
    15 47

    7.8
    40 Demam, Batuk,pilek I 32 -
    13 42

    8.7 58
    36.3 Batuk Pilek Demam I 30 -
    14 46
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - -- - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - v - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - A09.9 Kotrim,oralit,Zink - 2 hari -

    - - L01.0 Sk Oxyt 3 % - 2 hari -

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    Amoxciline,
    - - L08 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    Amoxciline,
    - - L02.0 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Mtp, CTM - 3 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    26/01/2024 1207 Gabrielo Gebi Mau Berdao


    Yuliana Roberta Boe
    1 B 1 Thn 7 Bln L V

    26/01/2024 6543 Rafi Ribran Rohmani Hans Beirafu


    Siti Nuralina
    2 B 2 Thn 10 Bln L V

    26/01/2024 8693 Maria Septiani Mau Fatubenao


    Ardinisti M, Benu
    3 B 4 Bulan P V

    26/01/2024 6981 Icha Norona Tilman Fatubenao RT 36


    Maria Magdalena Luan
    4 B 8 P V

    26/01/2024 8695 Rosa Karina Mau Fatubenao


    Yulita Elista Bui
    5 B 1 Thn 6 Bln P v

    26/01/2024 1345 Deanovandy Charolis Kapitan Beirafu


    Abdimas Kapitan
    6 B 1 Thn 2 Bln L v

    26/01/2024 8699 Alnaira Arumi Ulumando Manuaman


    Rahmawati
    7 B 1 Thn 1 Bln P v

    26/01/2024 8700 Imanuel Abi Manumutin


    Linda Orance Misa
    8 B 3 Thn 1 Bln L v

    26/01/2024 8701 Aquilina Abi Manumutin


    Linda Orance Misa
    9 B 1 Thn 3 Bln P v

    26/01/2024 1401 Yohanes Ricardo Roman Fatubenao


    Aida Cornelia Santos
    10 B 10 Bulan L v

    26/01/2024 8705 Oktaviana Clarisa Putri Siki Manuamaan


    Theresia Siki
    11 B 3 Bulan P v

    26/01/2024 8706 Dionesia Chesi Mau Tialai


    Ester Bonevasia Mali
    12 B 4 Thn 2 Bln P v

    26/01/2024 7333 Ignasius Emelio Karin Lelo Manuaman


    Josefa Priti
    13 B 11 Bulan P V

    26/01/2024 8707 Victoria Musu Fatubenao


    Maria Magdelena Bete
    14 B 4 Thn 2 Bln P V
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    7.7 74
    37.3 Demam I 28 -
    16 48

    12.7 93
    36.6 Batuk, Muntah I 25 -
    20 51

    5.4 61
    36.2 Batuk Pilek I 26 -
    17 44

    6.8 68
    37.3 Demam, Pilek I 30 -
    15 44

    9 79
    38 Demam, Batuk, Pilek I 28 -
    17 50

    8.6 73
    36.2 Gatal I 26 -
    17 50

    9 72
    36.2 Demam I 28 -
    19 50

    10.9 87.8
    36.3 Gatal I 26 -
    18 50

    7.3 69
    36.1 Gatal I 28 -
    16 48

    8.5 70.8
    36.1 Batuk I 30 -
    20 51

    5.4 56
    36.2 Bintik Merah I 26 -
    16 46

    11.1 92
    36.4 Batuk I 28 -
    16 47

    7.7 71
    36.3 Batuk Pilek I 28 -
    16 47

    13.3 94.5
    36.2 Gatal I 24 -
    18 50
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    Ctm, Piridoksin, VVit b


    - - J06.9 - 3 hari -
    comp, PCT

    Ambroxol, Mtp, Vit b


    - - Muntah - 3 hari -
    comp, Domperison

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 2 hari -
    CTM

    - Pilek A90 Vit B Comp, Pct drop - 3 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM, Pct

    CTM, AMox, Oksitetra


    - Gatal L01.0 - 2 hari -
    SK

    - - J00 Pct, Vit B COomp, CTM - 2 hari -

    CTM, AMox, Oksitetra


    - Gatal L01.1 - 3 hari -
    SK

    - Gatal L01.1 AMox, Oksitetra SK - 3 hari -

    Amox, GG, Mtp,


    - - J18.9 - 3 hari -
    Piridoksin

    - Bintik Merah L01.0 Oksitetra Sk, Amox - 3 hari -

    Amox, GG, Mtp,


    - - J18.9 - 3 hari -
    Piridoksin, CTM, Pct

    - - J06.9 GG, Mtp, CTM - 3 hari -

    - Gatal L01.1 Amox, Oksitetra SK - 2 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    27/01/2024 4674 Fransiska M. De Jesus Atambua RT 18


    Olandina De Jesus
    1 B 3.10 Tahun P V

    27/01/2024 8295 Petrus mendonca Da Silva Manleten 08


    Saltina Pereira
    2 B 1,7 Tahun L V

    25/01/2024 1907 Elvano Mahanaim Manumutin 03/01


    Yance Nautani
    3 B 2,8 Tahun L V

    25/01/2024 1879 Galgani S. Taek Tenukiik 04/02


    Flaviana
    4 L 3 Tahun P V

    25/01/2024 8356 Rendy Fransisco Tani'i Manumutin 08/03


    Maria Naben
    5 L 3.1 Tahun L v

    23/01/2024 1239 Oxilia Nadira Sasi Manumutin 08/03


    Evinia Taus
    6 B 2.3 Tahun P v

    25/01/2024 0266 Dominikus Tefa Fatubenao 03


    Wilfrida Bui
    7 B 2.2 Tahun L v

    25/01/2024 7970 Rojalia Dedeus Fatubenao 04/01


    Kristina De Olivera
    8 L 2.3 Tahun P v
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    14.3 98.4
    36.4 Panas, Batuk,pilek I 28 -
    14 50

    9.9 80.5
    36.2 Diare I 28 -
    14 50

    12.7 94.1
    36.4 Luka di kaki I 26 -
    14 48

    11 87.4
    36.2 Batuk, Pilek I 28 -
    13.5 47

    12 89.5
    36 Gatal-Gatal I 28 -
    13 51

    11.4 82.9
    36.3 Bisul I 26 -
    15 47

    7.8
    40 Demam, Batuk,pilek I 32 -
    13 42

    8.7 58
    36.3 Batuk Pilek Demam I 30 -
    14 46
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - V - - v -

    - - V - - v -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - -- - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - v - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - A09.9 Kotrim,oralit,Zink - 2 hari -

    - - L01.0 Sk Oxyt 3 % - 2 hari -

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    Amoxciline,
    - - L08 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    Amoxciline,
    - - L02.0 Dexamethasone,SK - 3 hari -
    Betametason

    - - J06.9 GG, Mtp, Piridoksin,Pct - 3 hari -

    - - J20.9 Amox, GG, Mtp, CTM - 3 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    No Register Nama Anak Alamat

    Kunjungan (tgl,bln ) No.


    Urut Nama Ibu
    Pasien Baru atau Lama
    Umur ( thn . Bln ) Jenis Kelamin ( L/P ) Malaria Endemis Malaria Non Endemis
    ( B/L )

    1 2 3 4 5

    29/01/2024 1207 Gabrielo Gebi Mau Berdao


    Yuliana Roberta Boe
    1 B 1 Thn 7 Bln L V

    29/01/2024 6543 Rafi Ribran Rohmani Hans Beirafu


    Siti Nuralina
    2 B 2 Thn 10 Bln L V

    26/01/2024 8693 Maria Septiani Mau Fatubenao


    Ardinisti M, Benu
    3 B 4 Bulan P V

    26/01/2024 6981 Icha Norona Tilman Fatubenao RT 36


    Maria Magdalena Luan
    4 B 8 P V

    26/01/2024 8695 Rosa Karina Mau Fatubenao


    Yulita Elista Bui
    5 B 1 Thn 6 Bln P v

    26/01/2024 1345 Deanovandy Charolis Kapitan Beirafu


    Abdimas Kapitan
    6 B 1 Thn 2 Bln L v

    26/01/2024 8699 Alnaira Arumi Ulumando Manuaman


    Rahmawati
    7 B 1 Thn 1 Bln P v

    26/01/2024 8700 Imanuel Abi Manumutin


    Linda Orance Misa
    8 B 3 Thn 1 Bln L v

    26/01/2024 8701 Aquilina Abi Manumutin


    Linda Orance Misa
    9 B 1 Thn 3 Bln P v

    26/01/2024 1401 Yohanes Ricardo Roman Fatubenao


    Aida Cornelia Santos
    10 B 10 Bulan L v

    26/01/2024 8705 Oktaviana Clarisa Putri Siki Manuamaan


    Theresia Siki
    11 B 3 Bulan P v

    26/01/2024 8706 Dionesia Chesi Mau Tialai


    Ester Bonevasia Mali
    12 B 4 Thn 2 Bln P v

    26/01/2024 7333 Ignasius Emelio Karin Lelo Manuaman


    Josefa Priti
    13 B 11 Bulan P V

    26/01/2024 8707 Victoria Musu Fatubenao


    Maria Magdelena Bete
    14 B 4 Thn 2 Bln P V
    BB ( kg ) PB ( cm ) Napas

    Kunjungan Pertama/ Ulang


    Suhu Keluhan Utama ( I/U ) Tarikan dinding dada
    LILA ≤6 bln (cm ) LK (cm ) Frekuensi ( x/menit )
    kedalam

    6 7 8 9 10 11

    7.7 74
    37.3 Demam I 28 -
    16 48

    12.7 93
    36.6 Batuk, Muntah I 25 -
    20 51

    5.4 61
    36.2 Batuk Pilek I 26 -
    17 44

    6.8 68
    37.3 Demam, Pilek I 30 -
    15 44

    9 79
    38 Demam, Batuk, Pilek I 28 -
    17 50

    8.6 73
    36.2 Gatal I 26 -
    17 50

    9 72
    36.2 Demam I 28 -
    19 50

    10.9 87.8
    36.3 Gatal I 26 -
    18 50

    7.3 69
    36.1 Gatal I 28 -
    16 48

    8.5 70.8
    36.1 Batuk I 30 -
    20 51

    5.4 56
    36.2 Bintik Merah I 26 -
    16 46

    11.1 92
    36.4 Batuk I 28 -
    16 47

    7.7 71
    36.3 Batuk Pilek I 28 -
    16 47

    13.3 94.5
    36.2 Gatal I 24 -
    18 50
    Tanda Bahaya Umum dengan SAGA Batuk Dan / Atau Sukar Bernapas

    Dehidrasi
    Gagal Jantung Paru Penyakit Sangat Berat Stabil Pneumonia Berat Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
    Diare Dehidrasi Berat

    12 13 14 15 16 17 18

    - - v - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - V - - - -

    - - v - - v -

    - - v - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - V - - - -

    - - V - v - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -
    Diare

    Dehidrasi Jika ≥14 hari Darah Dalam Tinja Endems Malaria Tinggi / Rendah

    Diare Dehidrasi Ringan / Penyakit Berat Dengan


    Diare Tanpa Dehidrasi Diare Persisten Berat Diare Persisten Disentri Malaria
    Sedang Demam

    19 20 21 22 23 24 25

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -
    Demam

    Malaria Tinggi / Rendah Non Edemis Malaria Campak Demam


    Campak dengan Komplikasi
    Demam Mungkin Bukan Penyakit Berat Dengan Campak Dengan Komplikasi Dengue Berat ( Severe
    Demam Bukan Malaria pada Mata daan / atau Campak
    Malaria Demam Berat Mulut Dengue )

    26 27 28 29 30 31 32

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - v - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    DESA / PUSKESMAS
    KECAMATAN / KABUPATEN / KOTA

    Masalah Telinga

    Demam 2-7 Hari


    Tidak Ada Infeksi Telinga
    Mastoiditis Infeksi Telinga Akut Infeksi Telinga Kronis
    Dengue dengan Warning Dengue Tanpa Warning Demam Mungkin Bukan Tengah
    Sign Sign Dengue

    33 34 35 36 37 38 39

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - v - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    Status Gizi

    Gizi Buruk Dengan Gizi Buruk Tanpa


    Gizi Kurang Gizi Baik Obesitas Gizi Lebih Beresiko Gizi Lebih
    Komplikasi Komplikasi

    40 41 42 43 44 45 46

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -

    - - - v - - -
    Status Pertumbuhan Lingkar Kepala

    Sangat Pendek ( severely ) Pendek ( Stunted ) Normal Tinggi ( tall ) Makro Sefali Normal Mikro Sefali

    47 48 49 50 51 52 53

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -

    - - v - - v -
    Anemia Status HIV

    Pemberian Imuniasi Hari Ini


    Anemia Berat Anemia Tidak Anemia Infeksi HIV : Terkonfirmasi Terpajan HIV Mungkin Bukan Infeksi HIV

    54 55 56 57 58 59 60

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -

    - - - - - - -
    TINDAKAN Rujukan

    Pemberian Vitamin A Hari


    Ini Masalah / Keluhan Lain Kode Diagnosis ICD X
    Pengobatan Kapan Kembali Segera Kunjungan Ulang ( hari ) Dalam Gedung

    61 62 63 64 65 66 67

    Ctm, Piridoksin, VVit b


    - - J06.9 - 3 hari -
    comp, PCT

    Ambroxol, Mtp, Vit b


    - - Muntah - 3 hari -
    comp, Domperison

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 2 hari -
    CTM

    - Pilek A90 Vit B Comp, Pct drop - 3 hari -

    GG, Mtp, Piridoksin,


    - - J06.9 - 3 hari -
    CTM, Pct

    CTM, AMox, Oksitetra


    - Gatal L01.0 - 2 hari -
    SK

    - - J00 Pct, Vit B COomp, CTM - 2 hari -

    CTM, AMox, Oksitetra


    - Gatal L01.1 - 3 hari -
    SK

    - Gatal L01.1 AMox, Oksitetra SK - 3 hari -

    Amox, GG, Mtp,


    - - J18.9 - 3 hari -
    Piridoksin

    - Bintik Merah L01.0 Oksitetra Sk, Amox - 3 hari -

    Amox, GG, Mtp,


    - - J18.9 - 3 hari -
    Piridoksin, CTM, Pct

    - - J06.9 GG, Mtp, CTM - 3 hari -

    - Gatal L01.1 Amox, Oksitetra SK - 2 hari -


    Rujukan

    Keterangan
    Luar Gedung

    68 69

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    - -

    Anda mungkin juga menyukai