FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR

SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR

POSYANDU : GETAS RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

ALAMAT
TANGGAL
lengkap Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/ TELP Kampanye KET/NIK
bln)
DESA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gibran 9/20/2017 L Getas 03
2 Sabela 9/26/2017 P Getas 01
3 Arsyad 10/9/2017 L Getas 04
4 Aina 10/12/2017 P Getas 04
5 Kenzo 11/30/2017 L Getas 01
6 Radyata 12/3/2017 L Getas 03
7 Queenetha 12/30/2017 P Getas 01
8 Ainun 1/5/2018 P Getas 02
9 Fadil 1/11/2018 L Getas 03
10 Shatyaka 3/26/2018 L Getas 03
11 Azkari 3/31/2018 L Getas 04
12 Elisa 6/27/2018 P Getas 02
13 Qonita 6/29/2018 P Getas 01
14 Allea 7/5/2018 P Getas 04
15 Mikhael 8/20/2018 L Getas 01
16 Ernando 10/6/2018 L Getas 04
17 Cipta 10/12/2018 L Getas 03
18 Keysa 12/3/2018 P Getas 04
19 Icha 2/9/2019 P Getas 02
20 Kenzi 3/24/2019 L Getas 01
21 Lutfia 4/26/2019 P Getas 04
22 Nuril 5/6/2019 P Getas 04
23 Azka Maryam 6/8/2019 P Getas 01
24 Irsyad Mecca 7/3/2019 L Getas 01
25 Gibran Agus 8/3/2019 L Getas 04
26 Clarissa 8/7/2019 P Getas 01
27 Dylan 8/17/2019 L Getas 02
28 Satria 10/21/2019 L Getas 01
29 Salman 11/5/2019 L Getas 01
30 Attala 11/12/2019 L Getas 01
31 Sharga 12/4/2019 L Getas 01
32 Raffa 2/10/2020 L Getas 02
33 Gendhis 2/19/2020 P Getas 03
34 Gavin 2/19/2020 L Getas 03
35 Abinav 2/26/2020 L Getas 04
36 Akbar 4/23/2020 L Getas 01
37 Kanaka 4/25/2020 L Getas 03
38 Magani 5/15/2020 L Getas 01
39 Nuha 5/19/2020 L Getas 03
40 Habibi 6/15/2020 L Getas 02
41 Myesha 11/25/2020 P Getas 02
42 Tasyaroffa 12/19/2020 P Getas 01
43 Akmal 1/13/2021 L Getas 03
44 Rosyidan 1/25/2021 L Getas 01
45 Karina 1/30/2021 P Getas 02
46 Sawabiq 3/4/2021 L Getas 02
47 Shanum 6/1/2021 P Getas 04
48 Farhan 7/16/2021 L Getas 02
49 Najma 8/17/2021 P Getas 01
50 Nizama L Getas 03
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
asi KAMPANYE
n KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : BASRI 2 RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

ALAMAT
TANGGAL
lengkap Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/ TELP Kampanye KET/NIK
bln)
DESA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Habib 9/6/2017 L Puji Basri Rt 01
2 Raka 10/5/2010 L Ayu Basri Rt 04
3 Alby 10/10/2017 L Harwiyati Basri Rt 09
4 Sabiya 10/13/2017 P Semiati Basri Rt 09
5 Ghalbie 10/24/2017 P Lucky Basri Rt 09
6 Arwa 11/6/2017 L Erli Basri Rt 08
7 Excel 1/18/2018 L Lamini Basri Rt 09
8 Azizah 1/7/2018 P Vera Basri Rt 01
9 Steven 4/6/2018 L Yuni Basri Rt 09
10 Bramanti 8/27/2018 P Alfiah Basri Rt 02
11 Erza 9/13/2018 L Purwasih Basri Rt 09
12 Maga 10/18/2018 L Listiyorini Basri Rt 04
13 Arshad 9/29/2018 L Sutarmi Basri Rt 02
14 Ilham 11/3/2018 L Anisa Liani Basri Rt 01
15 Indah 5/21/2019 P Eka Wijiati Basri Rt 04
16 Zalfa 5/21/2019 P Siti Utari Basri Rt 09
17 Hasan 10/11/2019 L Siti Rukayah Basri Rt 01
18 Sabrina 10/24/2019 P Yuli Nur Basri Rt 04
19 Aaron 11/12/2019 L Hana Basri Rt 09
20 Keysha 2/20/2020 P Sari Basri Rt 09
21 Devan 4/8/2020 L Alda Basri Rt 09
22 Fatih 6/19/2020 L Rina Basri Rt 09
23 Daffa 7/15/2020 L Rika susanti Basri Rt 09
24 Fajar 7/25/2020 L Zulaida Basri Rt 09
25 Fajri 7/25/2020 L Zulaida Basri Rt 09
26 Raditya 7/31/2020 L Miftahul Basri Rt 09
27 Aluna 9/24/2020 P Ismilah Basri Rt 02
28 Janes 11/8/2020 L Liana Basri Rt 09
29 Latifa 2/9/2021 P Etik Purwaningsih Basri Rt 09
30 Rishan 4/7/2021 P Erli Basri Rt 08
31 Hamza 4/13/2021 L Alfiah Basri Rt 02
32 Ayin 7/7/2021 P Lidia sari Basri Rt 01
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
i KAMPANYE
KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : BASRI 1 RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

ALAMAT
TANGGAL
lengkap Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/ TELP Kampanye KET/NIK
bln)
DESA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 gibran 22-10-2017 L basri06/01
2 Sefiana 19-09-2017 P basri04/01
3 alfino 17-11-2017 L basri07/01
4 aliska 24-11-2017 P basri05/01
5 panji 13-11-2017 L basri03/01
6 Kinan alfarizki 17-12-2017 P basri03/01
7 azkaira 9/22/2017 L basri08/01
8 gilang 28-12-2017 L basri05/01
9 fatan 30-01-2018 L basri07/01
10 clarisa 17-02-2018 P basri07/01
11 abimanyu 20-02-2018 L basri04/01
12 haki 26-02-2018 L basri07/01
13 almahira 25-03-2018 P basri07/01
14 rizal 17-04-2018 L basri05/01
15 habibi 26-04-2018 L basri08/01
16 amanda 24-05-2018 L basri08/01
17 syafira tri m 28-05-2018 P basri03/01
18 hafiz 3/6/2018 L basri05/01
19 dafa ramadhan 8/6/2018 L basri08/01
20 raka 13-06-2018 L basri 05/01
21 ufaira 1/7/2018 P basri03/01
22 alhasan 21-07-2018 L basri04/01
23 alwi 17-08-2018 L basri05/01
24 hilal 30-08-2018 L basri08/01
25 ayasha 12/10/2018 L basri06/01
26 okta 29-10-2018 L basri06/01
27 serly 11/11/2018 P basri 05/01
28 arsya 18-11-2018 L basri05/01
29 iza 24-11-2018 L basri05/01
30 m azril 21-12-2018 L basri08/01
31 qhaba 9/1/2019 L basri07/01
32 tania 13-05-2019 P basri08/01
23-05-2019 P basri08/01
33 naura
34 aska 24-05-2019 L basri 08/01
35 rizki 5/6/2019 L basri07/01
36 aqila 6/6/2019 L basri08/01
37 danial 2/7/2019 L basri07/01
38 arviano 3/7/2019 L basri07/01
39 akhtar 29-07-2019 L basri04/01
40 aska 6/8/2019 L basri07/01
41 revana 28-08-2019 L basri08/01
42 nayla 6/9/2019 P basri08/01
43 ardan 26-09-2019 L basri07/01
44 keysha 4/10/2019 P basri08/01
45 neha 23-11-2019 P basri05/01
46 ayubi 12/12/2019 P basri07/01
47 aishwa 5/1/2020 P basri08/01
48 nabil 11/1/2020 P basri04/01
49 aira 27-01-2020 P basri05/01
50 rizan 6/3/2020 L basri08/01
51 catur 4/6/2020 L basri03/01
52 aldo 22-06-2020 L basri08/01
53 cleo 27-07-2020 L basri08/01
54 Dzaki 23-08-2020 L basri05/01
55 alifa 16-09-2020 P basri06/01
56 abbad 12/10/2020 L basri06/01
57 anan 30-11-2020 L basri03/01
58 alhakim 13-02-2021 L basri03/01
59 afizah 15-03-2021 P basri08/01
60 reynatan 23-05-2021 L basri03/01
61 ihsan 21-06-2021 L basri07/01
62 bilqis 23-07-2021 P basri07/01
63 quenza 22-08-2021 P basri07/01
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
sasi KAMPANYE
n KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : wonorejo 2 RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

TANGGAL LAHIR/(umur ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NO NAMA SASARAN dlm bln) JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA) TELP Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Abizard 12/8/2017 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
2 Azka Putra 12/17/2017 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
3 Raditya 12/19/2017 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
4 Kirana 1/21/2018 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
5 Attar 3/21/2018 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
6 Aprilia 4/22/2018 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
7 Meyka 5/3/2018 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
8 Ilona 5/30/2018 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
9 Arfino 7/15/2018 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
10 Nada 8/2/2018 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
11 Aldi 10/8/2018 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
12 Enka 11/5/2018 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
13 Rafif 11/11/2018 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
14 Briyan 11/22/2018 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
15 Ilham 11/26/2018 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
16 Aqila 11/30/2018 P Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
17 Sheto Gogo 12/6/2018 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
18 Adiva 2/21/2019 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
19 M Yusuf 3/3/2019 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
20 M Arya 3/31/2019 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
21 Shilfa 4/12/2019 P Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
22 Haikal Faza 7/3/2019 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
23 Nabila 7/4/2019 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
24 Najwa 7/8/2019 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
25 Alvi 7/24/2019 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
26 Aurel 7/29/2019 P Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
27 Alya 8/22/2019 P Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
28 Izora 9/27/2019 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
29 Yose 11/18/2019 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
30 Sheren 12/10/2019 P Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
31 Amara 1/11/2020 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
32 M Haikal Ferdinans 1/12/2020 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
33 Orlando 2/28/2020 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
34 Arra 3/14/2020 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
35 Revan 4/20/2020 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
36 Meysa 4/30/2020 P Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
37 Alfatih 5/8/2020 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
38 Adela 7/27/2020 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
39 Ardias 8/1/2020 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
40 Aleta 8/13/2020 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
41 Syahid Razka 8/25/2020 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
42 Aksha 10/10/2020 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
43 Khinza 10/14/2020 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
44 M Fahri 12/13/2020 L Rt 06 Rw 05 Dsn. Wonorejo
45 Chelsiano 1/25/2021 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
46 Neysa Ayu 1/31/2021 P Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
47 Almahira 2/22/2021 P Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
48 M Hafis 3/20/2021 L Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
49 Elzafran 5/12/2021 L Rt 05 Rw 05 Dsn. Wonorejo
50 Alhusna 9/5/2021 P Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
51 Kinan 10/15/2021 P Rt 07 Rw 05 Dsn. Wonorejo
TOTAL
NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KET/NIK

9
n imunisasi KAMPANYE
utan dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : WONOREJO 1 RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

TANGGAL LAHIR/(umur ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NO NAMA SASARAN dlm bln) JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA) TELP Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8
1 BAGUS 10/10/2017 L Wonorejo, Rt. 02
2 AGIL 11/13/2017 L Wonorejo, Rt. 03
3 ZAHWA 11/13/2017 L Wonorejo, Rt. 01
4 ALFIN 12/28/2017 L Wonorejo, Rt. 03
5 BUNGA 3/24/2018 P Wonorejo, Rt. 03
6 BILQIS 4/7/2018 P Wonorejo, Rt. 01
7 AKBAR 4/12/2018 L Wonorejo, Rt. 01
8 NARA 5/5/2018 P Wonorejo, Rt. 03
9 Deajeng 9/20/2018 P Wonorejo, Rt. 03
10 ARJUNA 11/17/2018 L Wonorejo, Rt. 03
11 IMELDA 10/6/2019 P Wonorejo, Rt. 01
12 ADEKVANO 2/2/2019 L Wonorejo, Rt. 01
13 PRABU 2/24/2019 L Wonorejo, Rt. 04
14 RAFFAYZZI 5/14/2019 L Wonorejo, Rt. 01
15 NAILA 7/25/2019 P Wonorejo, Rt. 02
16 MUFIDA 8/8/2019 P Wonorejo, Rt. 03
17 ANDRA 9/24/2019 L Wonorejo, Rt. 01
18 ANGGI 12/10/2019 P Wonorejo, Rt. 03
19 ARKANA 12/22/2019 L Wonorejo, Rt. 02
20 ARSAKA 7/13/2020 L Wonorejo, Rt. 01
21 ARKANA 7/24/2020 L Wonorejo, Rt. 01
22 ARUMI 7/4/2020 P Wonorejo, Rt. 02
23 ARSAKA 8/11/2020 L Wonorejo, Rt. 01
24 SENJA 8/30/2020 L Wonorejo, Rt. 03
25 MEIFIRDA 9/14/2020 P Wonorejo, Rt. 01
26 RAISA 9/30/2020 P Wonorejo, Rt. 01
27 AIONA 12/8/2020 P Wonorejo, Rt. 04
28 FANAN 1/19/2021 L Wonorejo, Rt. 04
29 BILQEES 2/9/2021 P Wonorejo, Rt. 01
30 SAJIDAN 2/20/2021 L Wonorejo, Rt. 02
31 ARSYILA 3/24/2021 P Wonorejo, Rt. 01
32 IQBAL 5/30/2021 L Wonorejo, Rt. 02
33 YERIN 6/9/2021 P Wonorejo, Rt. 02
34 IRSYAD 6/21/2021 L Wonorejo, Rt. 04
35 M.ROYAN 9/9/2021 L Wonorejo, Rt. 02
36 ASKIA 9/10/2021 P Wonorejo, Rt. 02
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KET/NIK

9
ayi dan imunisasi KAMPANYE
asi lanjutan dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : TANON RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

TANGGAL LAHIR/(umur ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NO NAMA SASARAN dlm bln) JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA) TELP Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8
1 BINTANG ARSYA SEPTIAN 01-09-2017 L TANON RT 01
2 REFALINO 09-10-2017 L TANON RT 04
3 ARFINO 01-10-2017 L TANON RT 04
4 ARFAN MUZZAKI 12-11-2017 L TANON RT 05
5 NABIL FAYADH AZZIKRI 14-06-2018 L TANON RT 06
6 PUTIARIKA 24-03-2018 P TANON RT 01
7 JIAN ELOK RANUM B 14-12-2018 P TANON RT 02
8 DANAR WIJANARKO 07-04-2018 L TANON RT 07
9 ARFAN 31-10-2018 L TANON RT 01
10 FAHRI 04-2018 L TANON RT 05
11 SELVI 12-05-2018 P TANON RT 04
12 DEVANDIA 10-05-2108 P TANON RT 01
13 AIRA 04-01-2018 P TANON RT 01
14 DILAN 31-07-2018 L TANON RT 04
15 ASYIFA 04-03-2018 P TANON RT 07
16 KEISHA ALMUFIDA 24-01-2018 P TANON RT 05
17 RAIHAN ADITYA PUTRA 10-01-2019 L TANON RT 03
18 ALDAVIAN RAYYAN JANAKAS 09-06-2019 L TANON RT 04
19 NAURA 02-11-2109 P TANON RT 06
20 DEVANO 19-01-2019 L TANON RT 04
21 AQILA 23-09-2019 P TANON RT 06
22 KHOLID 21-10-2019 L TANON RT 03
23 ZUCHAL 11-02-2019 P TANON RT 03
24 AZZURA 28-08-2019 P TANON RT 05
25 FINA 13-07-2019 P TANON RT 01
26 RAFA 25-09-2019 L TANON RT 04
27 RAFI 25-09-2019 L TANON RT 04
28 HAIKAL RASYAFARIQ 23-03-2019 L TANON RT 05
29 MUZAKI ABASSY WASYID 22-03-2019 L TANON RT 05
30 AINA 01-04-2019 P TANON RT 05
31 PANDU RAYA 18-06-2019 L TANON RT 03
32 YUMNA 15-10-2019 P TANON RT 02
33 ALZIO 18-06-2019 L TANON RT 07
34 SALMA 15-07-2019 P TANON RT 02
35 ARGA ANATHA NURMAHENDRA 27-12-2019 L TANON RT 05
36 BILQIS AL MALIKA 04-02-2019 P TANON RT 02
37 SARAH AL ALINA 04-02-2019 P TANON RT 02
38 ZAHLA 09-12-2019 P TANON RT 01
39 FATA RIJALUL MUNIR 25-01-2020 L TANON RT 05
40 MUHAMMAD YUSUF 09-04-2020 L TANON RT 02
41 AISYAH 22-05-2020 P TANON RT 05
42 DIRGA AL FATIH 06-04-2020 L TANON RT 07
43 RAMADHAN 12-05-2020 L TANON RT 01
44 ZOYA RAHMAWATI PUTRI G 13-05-2020 P TANON RT 05
45 ABAD 07-06-2020 L TANON RT 07
46 HAIDAR 07-07-2020 L TANON RT 03
47 GISELL ANASTASYA 12-08-2020 P TANON RT 04
48 SYIFA 20-07-2020 P TANON RT 02
49 RASKA 04-08-2020 L TANON RT 04
50 ABID 25-11-2020 L TANON RT 07
51 NAJMA SHEYZA RIDWANA 25-12-2020 P TANON RT 05
52 KALISTA 13-09-2020 P TANON RT 03
53 ALZAM PRATAMA 03-12-2020 L TANON RT 05
54 M NIZAR ALFARIZQI 18-02-2021 L TANON RT 01
55 MALVIN ADITYA 27-05-2021 L TANON RT 07
56 BARAQ RAJENDRA PUTRAWAN 27-04-2021 L TANON RT 07
57 DEWI DZAWATA AFNAN 22-03-2021 P TANON RT 01
58 AFNAN FAIZ ALFARIZI 15-02-2021 L TANON RT 01
59 ARKANZA TOSSINANDA N 14-02-2021 L TANON RT 07
60 KANAKA 28-04-2021 L TANON RT 01
61 LULU 29-10-2021 P TANON RT 06
62 ZAHRA 07-07-2021 P TANON RT 07
63 ARSHAKA VIRENDRA S 12-10-2021 L TANON RT 04
64 ABIZHAR OKTAVIANO 12-10-2021 L TANON RT 07
65 VARESH PRADIPTA 19-10-2021 L TANON RT 03
66 ARISTA AYU LESTARI 12-09-2021 P TANON RT 07
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KET/NIK

9
 bayi dan imunisasi KAMPANYE
isasi lanjutan dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : WIJIL RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

TANGGAL LAHIR/(umur ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NO NAMA SASARAN dlm bln) JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA) TELP Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8
1 queen 4/23/2019 P wijil
2 saka angkasa 10/22/2021 L wijil
3 daffa 6/28/2018 L wijil
4 yusuf 9/12/2017 L wijil
5 alda Maghfiroh 2/15/2020 P wijil
6 dafis 5/11/2018 P wijil
7 deajeng 2/5/2021 P wijil
8 zidna 7/17/2018 L wijil
9 nimas 8/13/2021 P wijil
10 firda 9/10/2019 P wijil
11 dara 12/11/2021 P wijil
12 zuliana 2/28/2021 P wijil
13 wisnu 6/9/2020 L wijil
14 rachel 2/19/2020 P wijil
15 adelia 2/19/2018 P wijil
16 raquelin 8/21/2020 P Wijil
17 kriscilla 6/28/2020 P wijil
18 tirvian 1/13/2020 L wijil
19 alfarizqi 5/24/2020 L wijil
20 zidan 1/24/2018 L wijil
21 nabil 3/18/2019 P wijil
22 refan 8/3/2021 L wijil
23 nadira 1/13/2020 P Wijil
24 jonatan 11/4/2021 L wijil
25 arfan 7/4/2020 L wijil
26 wildan 9/14/2017 L wijil
27 anggin 12/8/2017 P wijil
28 silvia 2/28/2018 P Wijil
29 rayyi 7/21/2019 L wijil
30 happy 2/16/2020 P wijil
31 Ardiansyah 7/17/2018 L wijil
32 Fikri 8/10/2021 L wijil
33 bella 1/12/2020 P wijil
34 mishaeel 1/12/2018 L wijil
35 risna 8/12/2021 P wijil
36 ullum 12/3/2019 L wijil
37 octabian 10/17/2017 L wijil
38 Zaskia 4/19/2018 P wijil
39 raffa 8/14/2019 L wijil
40 faizal 12/2/2017 L wijil
41 khairul anam 3/25/2021 L wijil
42 keyla 9/5/2017 P wijil
43 adnan 5/28/2021 L wijil
44 azlan 4/1/2018 L wijil
45 faiq 11/22/2017 L wijil
46 elshanum zea 6/1/2021 P wijil
47 jihan 6/1/2018 P wijil
48 shaffa 4/19/2020 P wijil
49 ratih 5/6/2019 P wijil
50 narendra 2/17/2018 L wijil
51 aprilia 4/16/2020 P wijil

TOTAL
NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KET/NIK

9
 bayi dan imunisasi KAMPANYE
isasi lanjutan dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : MANDEN RT/RW :
DESA : SIDOREJO PUSKESMAS : KENDAL
KELURAHAN : KAB/KO : NGAWI
PROVINSI : JAWA TIMUR

TANGGAL LAHIR/(umur ALAMAT lengkap Tanggal Imunisasi MR saat

NO NAMA SASARAN dlm bln) JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA) TELP Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Irgy Nur Maulan 10/12/2017 L Rt.03/02
2 M.Arif Almalik 12/19/2017 L Rt 01/02
3 M.Bahauddin 1/2/2018 L RT 04
4 Sholikul Fahmi 1/21/2018 L RT 05
5 Sauqiel Aqif Alfarezel 1/21/2018 L RT 01
6 Anandita Aqila F 2/8/2018 P RT 03
7 Ahmad Baihaqi 3/5/2018 L RT 02
8 Kenzi Ainul Shofyan 4/25/2018 L RT 04
9 Misbahul Alwi 6/14/2018 L RT 01
10 Azizah Rahma Aulia 7/21/2018 P RT 01
11 Roziqul Maulana 6/18/2018 L RT 01
12 M.Abizar Adhafarid 7/25/2018 L RT 03
13 Yumna Azkyra M 10/10/2018 L RT 04
14 Dewi Amirotun Nafisa 10/20/2018 P RT 04
15 Gaisan 9/2/2018 L RT 04
16 Haikal 1/15/2019 L RT 04
17 Ayesa Dwi Khofifah 2/19/2019 P RT 01
18 Moh.Faizal 2/27/2019 L RT 03
19 Faiz Alfath Maulana 4/2/2019 L RT 01
20 Silvia 5/10/2019 P RT 01
21 Kyaifan 7/2/2019 L RT 01
22 Kaila Nadhifa A 8/24/2019 P RT 01
23 Barra Alfin Ghifari 10/9/2019 L RT 04
24 M.Khoirul Ikhwan 10/14/2019 L RT 04
25 Ayatulloh Afdholussolah 11/8/2019 L RT 01
26 Qinanthi Auqif Nur F 12/17/2019 P RT 05
27 Arga Ananta N.M 12/27/2019 L RT 05
28 Naura Ayunindya 3/13/2020 P RT 05
29 A'ta Mufawwizu Dzabit 3/15/2020 L RT 02
30 Faiz Akmal Hannan 3/31/2020 L RT
31 Habiburrohim 4/20/2020 L RT 04
32 Safana Sada 5/12/2020 P RT 0 1
33 Nuzulul Azkayra 5/12/2020 L RT 04
34 Faydira Iffa Wiyana 6/2/2020 P RT 04
35 Fasih Kifayatul Sahira 6/3/2020 L RT 05
36 Kalamsyah P.A 6/20/2020 L RT 02
37 Bintang 7/8/2020 L RT 03
38 Zafran 7/18/2020 L RT 01
39 Riana S 9/15/2020 P RT 05
40 Kenzio Pratama 9/8/2020 L Rt 05
41 Safira Husna 10/17/2020 P Rt 01
42 Anesya Nur Aisyah 11/10/2020 P Rt 04
43 Adinda 12/26/2020 P Rt 03
44 Tasya Pricitia R 1/30/2021 P Rt 03
45 Jan El0n 4/1/2021 L Rt 03
46 Ridho 4/5/2021 L Rt 03
47 Ridwan Salim 5/1/2001 L Rt 03
48 Defanska Kurniawan 5/17/2021 L Rt 03
49 Adiba 6/10/2021 P Rt 05
50 Halimatussa'diyah 6/21/2021 P Rt 04
51 Ghanim 6/22/2021 L Rt 05
 7/24/2021 L Rt 05
52 Alzam
TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KET/NIK

9
 bayi dan imunisasi KAMPANYE
isasi lanjutan dan KAMPANYE MR