FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022

SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK KEJAR IMUNISASI

POSYANDU : RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

IMUNISASI
LANJ YANG
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT BELUM
DIDAPAT
TANGGAL JENIS ALAMAT lengkap
NO NAMA SASARAN LAHIR KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA TELP KET

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
)

OPV 1

OPV 2

OPV 3

OPV 4

IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NB jika belum terimunisasi kolom 8 sd 16 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KEJAR maka kolom 8 sd 16 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan IMUNISASI KEJAR
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan IMUNISASI KEJAR
Khusus untuk kolom 16 jika sdh mendapatkan DPT-HB-HIB pada pelaksanaan IMUNISASI KEJAR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
lanjutan Baduta maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi lanjutan dan IMUNISASI KEJAR
contoh DPT-HB-HIB 4 saat imunisasi kejar didapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan Imunisasi kejar
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : PATALAN 1 RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL ALAMAT lengkap

Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA TELP Kampanye KET/NIK
bln) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 RAGIL 8/16/2017 L SEMI/ KEMIS PATALAN 03/01
2 DANESH 9/23/2017 P RISKY/ RIDWAN PATALAN 08/01
3 NABILA 1/12/2018 P SUMINI/ KEMIS PATALAN 04/01
4 HASNA 1/16/2018 P PENI/ ABDUL CHARIS PATALAN 03/01
5 THALITA 2/1/2018 P YULI/ ALI PATALAN 07/01
6 ANINDYA 2/21/2018 P MARTIYEM/ SUPARNO PATALAN 02/01
7 LINTANG 4/16/2018 P SUKATNI/ SAMTO PATALAN 08/01
8 AZKHIA 6/10/2018 P PRISTIA DIAN/ ISWAHYUDIPATALAN 03/01
9 ALVIANO 7/1/2018 L ENDANG/ JAPARI PATALAN 02/01
10 DEVA 8/30/2018 L ENDANG/ AGENG PATALAN 05/01
11 AHMAD 9/12/2018 L SULASTRI/ WARSITO PATALAN 07/01
12 ZULFI 9/14/2018 L SUYATMI/ SUYADI PATALAN 06/01
13 SHAFIQ 10/27/2018 L TRIWAHYUNINGSIH/ ALI PATALAN 02/01
14 FERNANDES 12/9/2018 L AYU/ ARI PATALAN 05/01
15 INDAH 12/23/2018 P YUNARSIH/ UDIN PATALAN 02/01
16 PRADIPTA 1/3/2019 L RATIH/ ASHADI PATALAN 02/01
17 M SYAIFUR ROHMAN 1/16/2019 L MARFUAH/ SUGIRAN PATALAN 04/01
18 FIRMAN 2/19/2019 L SUYANI/ SUYADI PATALAN 12/01
19 NAUREEN 3/18/2019 P DWI SRIANI/ IMAM PATALAN 06/01
20 FREA BINER 4/27/2019 P RUSTINI/ DONI PATALAN 06/01
21 BILAL 5/12/2019 L SUPARTI/ KABUL PATALAN 04/01
22 ALVIN 6/21/2019 L ENDARWATI/ JAMADI PATALAN 12/01
23 SAHRIL 6/19/2019 L IIN RIMA / SUWANDI PATALAN 07/01
24 FATIN 8/30/2019 P HANI/ SUYOTO PATALAN 08/01
25 KHENZHO 9/12/2019 L BRIGITA/ SUDARYANTO PATALAN 06/01
26 NOVAL 11/4/2019 L SAMSINI/ RUSDI PATALAN 03/01
27 REVANIA NUMA 11/1/2019 P DEWINTA/ FITRI PATALAN 07/01
28 GATOT 11/25/2019 L NOPITASARI/ MARNO PATALAN 06/01
29 ARSYILLA 3/14/2020 P MAYA/ MUCKLIS PATALAN 08/01
30 KURNIA EPAN 3/23/2020 L KARTINI/ JUMALI PATALAN 06/01
31 SABRINA 6/4/2020 P RIAWATI/ NUURUDIN PATALAN 08/01
32 AHMAD THORIQUN 6/10/2020 L MURTININGSIH/ JOKO PATALAN 06/01
33 M NAZRIL M 6/24/2020 L AZIZAH/ SARMUN PATALAN 04/01
34 ARFIAN 7/4/2020 L MINAH/ SUGIYANTO PATALAN 07/01
35 SAYHAN 7/17/2020 L HENI/ TRI HANDOKO PATALAN 01/01
36 YUSUF 7/29/2020 L LENI/ ARIF PATALAN 08/01
37 SYAHRIL 8/14/2020 L SUCI RAHAYU/ DIDIK PATALAN 02/01
38 RAYHAN 9/4/2020 L SUPARTI/ SUWARNO PATALAN 07/01
39 SHIHA 9/30/2020 P SUGIARTI/ SUPRIANTO PATALAN 07/01
40 BGIBRAN 10/24/2020 L LINDA PUTRI/ FENDY PATALAN 03/01
41 GRISELDA 11/12/2020 P TUMINI/ CHOIRUL PATALAN 01/01
42 ABYAN 11/27/2020 L NIKEN/ AGUS PATALAN 05/01
43 ANGGITA 2/6/2021 P TRI WIDYAWATI/ EKO PATALAN 01/01
44 M ARSYAD 3/23/2021 L INDAH AYU/ WAHYU PATALAN 05/01
45 WULAN FITRIASARI 5/10/2021 P SARMI/ SUYONO PATALAN 08/01
46 ABIZAR 6/13/2021 L RUSTINI/ DONI PATALAN 06/01
47 CLARITA NABILA 9/7/2021 P IIN RIMA/ SUWANDI PATALAN 07/01
48 SAFANA NAILA 9/21/2021 P JUMIATI/ ARIS PATALAN 07/01
49 ELVIA NELA 9/28/2021 P ERNI/ SUJADI PATALAN 12/01
50 AYUDIANINDY 9/14/2021 P RATIH/ ASHADI PATALAN 01/01
51 M ELFINO REGIS 10/17/2021 L LELYANA DEVY/ SAIFUL PATALAN 07/01
52 KEENAN 11/25/2021 L MURNI/ WAHYU PATALAN 01/01
NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
munisasi KAMPANYE
an dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : PATALAN 2 RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL ALAMAT lengkap

Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DES TELP Kampanye KET/NIK
bln) A)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 AZRIL 8/19/2017 L MASIKATIN/ AGUS PATALAN 09/01
2 RICKY 8/29/2017 L ASIYAH/ WARJIO PATALAN 10/01
3 RENISA 11/14/2017 P BINTI NURKOLIFAH/ PURNAWAN PATALAN 09/01
4 FAHRI 1/6/2018 L QONITA/ ABDUL KARIM PATALAN 09/01
5 KASMAUL 2/5/2018 P SAMIATI/ SAMUN PATALAN 10/01
6 AHMAD ANDI 2/20/2018 L SITI/ MARUF PATALAN 10/01
7 DELISHA 5/12/2018 P RISKY/ ARIS PATALAN 11/01
8 ILVAN 5/13/2018 L SULASTRI/ SARNU PATALAN 11/01
9 AZRIL DAVIN 11/19/2018 L DIANA/ FAJAR PATALAN 10/01
10 ARIMBI 4/19/2019 P CITRA/ TABAH PATALAN 10/01
11 QORI 5/16/2019 P KASIANI/ SUDIRO PATALAN 11/01
12 REFA VIKA 6/3/2019 P PUJI ASTUTIK/ JIMAN PATALAN 09/01
13 NADHIFA 6/15/2019 P RISKA/ JARNI PATALAN 10/01
14 INEZ 7/2/2019 P SUKINI/ SUNARTO PATALAN 11/01
15 VIKO 7/4/2019 P SULASTRI/ ALIM PATALAN 08/01
16 DZKIRA 7/7/2019 P EKA MARLINA/ SULARMAN PATALAN 07/01
17 KIRANIA 7/17/2019 P KRISTIANI/ TOMY PATALAN 10/01
18 M AZMI 12/3/2019 L DAMAI/ SUMARNO PATALAN 10/01
19 ADAM DANISH 12/15/2019 L CASTI/ SUMANTO PATALAN 09/01
20 NAFIZ 4/28/2020 L SINEMAWATI/ DARJU PATALAN 11/01
21 M RIZWAN 5/25/2020 L SULASTRI/ SUPRIYATNA PATALAN 09/01
22 FARIZA 6/30/2020 P SUWARTI/ PARNIANTO PATALAN 09/01
23 AZKA 7/16/2020 L AI SUSILOWATI/ QOMARI PATALAN 08/01
24 M SYAFIEQ A 7/22/2020 L NUR HIDAYAH/ ZUHDI PATALAN 09/01
25 AFZHEENA 8/22/2020 P MUJI ASTUTI/ AGUNG PATALAN 04/01
26 DZIKRI 11/17/2020 L SUSIANING/ SUDIRO PATALAN 08/01
27 AHMAD ISMAIL 12/10/2020 L SAMIATI/ SARMUN PATALAN 10/01
28 IBRA HAFIZH 11/27/2020 L RINA SETIOWATI/ BAYU PATALAN 08/01
29 RAYYA NI'MA 4/22/2021 P DWI SUSIATI/ SUKANDAR PATALAN 08/01
30 M FAHMI MAULANA 6/5/2021 L SITI BADRIAH/ SADIMIN PATALAN 11/01
31 M AL FAQIH 6/14/2021 L DARSIATI/ SUPARJI PATALAN 08/01
32 SYADZA JAUDA 8/7/2021 P WINDIANTIKA/ TARTO PATALAN 11/01
RIRIN SEPTIA 9/17/2021 P NENGSIH/ SUTARNO PATALAN 08/01
ABYAN HUSSEIN 9/27/2021 L PUTRI RAHAYU/ FAJAR PATALAN 08/01

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
KAMPANYE
AMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : JATIREJO RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL ALAMAT lengkap

Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA TELP Kampanye KET/NIK
bln) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 HANINDYA 8/16/2017 P MARIA/ MAHFUD PATALAN 05/03
2 ANDRA 8/20/2017 L MARNIATI/ DARMUJI PATALAN 01/03
3 NAYLA 8/25/2017 P MASFUFATUL/ SUPRAYITNO PATALAN 05/03
4 NAURA 9/2/2017 P SUYANI/ MARYONO PATALAN 03/03
5 ALIFA 9/12/2017 P AYU/ RUDI PATALAN 02/03
6 ATTHAR 9/18/2017 L KRISNA/ GESANG PATALAN 03/03
7 ERZHA 10/3/2017 L SAFITRI/ SUMARDI PATALAN 04/03
8 BARACK 11/18/2017 L AYU CANDRA/ ERI PATALAN 03/03
9 ZAIN 00/12/2017 L USWATUN/ WARSITO PATALAN 03/03
10 MELA SALSABILA 2/10/2018 P YESTI/ HENDRA PATALAN 05/03
11 FIRAZ 4/5/2018 L KAIRAH/ SUPRIYONO PATALAN 05/03
12 FATAH 6/8/2018 L IKA SAPTA/ AGUS PATALAN 01/03
13 NUR SAFITRI WULAN 6/15/2018 P SURATMI/ MARHADI PATALAN 03/03
14 JULIO 7/17/2018 L WARSIAH/ MARJUKI PATALAN 03/03
15 ALFA 9/27/2018 L SOLIKATI/ MUHTAROM PATALAN 01/03
16 ZABRAHA 9/27/2018 L PUJI/ JUMIRAN PATALAN 03/03
17 KEKIRA 9/16/2018 P SUYATMI/ ABDUL PATALAN 04/03
18 SILVIANI 10/25/2018 P DIAN HAMAMI/ WASIS PATALAN 05/03
19 NUR LUTHFI 10/28/2018 L PURWATI/ HERI PATALAN 01/03
20 NADIA LULUK 10/24/2018 P YANA/ BUDI SANTOSO PATALAN 05/03
21 CHRISANDI 11/8/2018 L LINASARI/ DICKI PATALAN 04/03
22 ASROFUL 12/21/2018 L NUR AZIZAH/ JAELANI PATALAN 04/03
23 JANUAR MU'ARIF 1/1/2019 L HARINI/ FERI MARSANTO PATALAN 04/03
24 ADELIA PUTRI 3/1/2019 P ULIL FITRIANI/ WARDI PATALAN 04/03
25 SAGARA 3/7/2019 L AYU CANDRA/ ERI PATALAN 03/03
26 AQILA 3/1/2019 P ROSIATI/ AHMAD JAYA PATALAN 04/03
27 ADRIAN 4/12/2019 L ROHMIATIN/ ALIF PATALAN 02/03
28 RAFKA CHANDRA 6/3/2019 L SRI WAHYUNI/ WAHYUDI PATALAN 05/03
29 ZIDNA 6/29/2019 P MASFUFATUL/ SUPRAYITNO PATALAN 05/03
30 AFIFAH 7/19/2019 P FITRI LESTARI/ KUSUS PATALAN 02/03
31 ZEA ALMAIRA 10/3/2019 P MELA / RIBUUT PATALAN 04/03
32 AYRA EKA 10/4/2019 P NURAENI/ SUWARDI PATALAN 05/03
33 GALIH GIBRAN 12/16/2019 L SATINI/ SUTOYO PATALAN 02/03
34 NORAZURA 1/6/2020 P PURWATI/ HERI PATALAN 01/03
35 EGA PANJI 3/15/2020 L LESTARI/ SURONO PATALAN 02/03
36 FAIRUZ RATRI 3/20/2020 P FITRIA FJ/ SURATNO PATALAN 01/03
37 NARENDRA 4/5/2020 L NANIK / EKO S PATALAN 04/03
38 ANUGRAH TIRTA 4/23/2020 L SRI WAHYUNI/ SUWONO PATALAN 02/03
39 ADZKIYA 7/2/2020 P SUCININGSIH/ SUWARTO PATALAN 03/03
40 ARUMI 7/25/2020 P SUYARNI/ YOYON PATALAN 04/03
41 M LIANDRA 8/19/2020 L BUDIARTI/ TUKIRAN PATALAN 02/03
42 MARSHA SEPTIANI 9/8/2020 P MARSIH/ SUPARDI PATALAN 03/03
43 ARIMBI 10/5/2020 P IKE/ DARWOKO PATALAN 01/03
44 M DANU TIRTA 11/17/2020 L USWATUL/ KASMIYANTO PATALAN 05/03
45 NOURISH 11/28/2020 P MARSIDAH/ SUPRIYANTO PATALAN 01/03
46 ALDIRA 3/20/2021 P NURIS/ EDI PATALAN 04/03
47 MIKHA ARILA 4/10/2021 P YESTI / HENDRA PATALAN 05/03
48 JULIANA 7/4/2021 P SUSMIATUN/ SUYADI PATALAN 05/03
49 MAGIKA 7/19/2021 P MARYANI/ SUGIANTO PATALAN 03/03
50 AYUMI 8/4/2021 P ORINSYA/ EDI P PATALAN 02/03
51 AZKIYA NAYLASARI 9/30/2021 P BUDIARTI/ TUKIRAN PATALAN 03/03
52 AHMADA LUTHFI 9/22/2021 L ABDUL GOFAR/ NINING PATALAN 04/03
53 ZAQOLIBTIANI 10/17/2021 P PUJI / JUMIRAN PATALAN 03/03
54 NIKEN ARABELA 10/15/2021 P SUNARTI/ SUYADI PATALAN 02/03
55 AZKIYA OLIVIA 10/16/2021 P SUKATMININGSIH/ SUROSO PATALAN 03/03
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
asi KAMPANYE
n KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : TOWO RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL ALAMAT lengkap

Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA TELP Kampanye KET/NIK
bln) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 FATIN 10/30/2017 P ANDRIANI/ NURHADI
2 ALFIN 11/30/2017 L WINARSIH/ SUKIRMAN
3 ALFAN 11/30/2017 L WINARSIH/ SUKIRMAN
4 ANITA 3/19/2018 P DINA/ FATWA
5 HANA 4/21/2018 P ENDANG/ PURWANTO PATALAN 02/02
6 ADITYA 4/29/2018 L SUWARTINI/ HERI PATALAN 03/02
7 SALMA 5/16/2018 P KUSNUL/ MURDIYANTO PATALAN 02/02
8 RIZAL 6/22/2018 L UMI MASITOH/ NUR DWI PATALAN 02/02
9 ALVINO 6/14/2018 L SUTARMI/ DWI PATALAN 03/02
10 SALSABILA 8/10/2018 P JARWINI/ SUYATNO PATALAN 03/02
11 ARVINO 9/26/2018 L KOMSIATUN/ DEDE PATALAN 03/02
12 RASYAD 12/2/2018 L SRIYANI/ JOKO PATALAN 01/02
13 M. ZAFRAN 5/26/2019 L ARSINTA/ M WAZIR PATALAN 02/02
14 SAFA 8/3/2019 P DWI SUSANTI/ WAHYU PATALAN 03/02
15 KEENAN 9/4/2019 L ASLINDA/ AGUNG PATALAN 03/02
16 DENIZA 10/10/2019 P SANDRY/ DAVID PATALAN 03/02
17 FASH FAKHIS 4/30/2020 L MARIATUL/ SYAIFUDIN PATALAN 02/02
18 M MIFTAKUL 5/31/2020 L FERLINDA/ AHMAD PATALAN 02/02
19 CERLY 6/3/2020 P YATINI/ SUKARDI PATALAN 01/02
20 FAZIA ASKANA 4/12/2021 P SEPTYA/ DIAN NURHADI PATALAN 02/02
21 ATHALLA FAHRUL 8/24/2021 L KOMSIATUN/ BUDI PATALAN 02/02
22 DAREN ARSYA 9/18/2021 L TRI ASTUTIK/ SUPONYONO PATALAN 03/02
23 ALINA FIRDAUSI 10/25/2021 P SITI MUSAIDAH/ WIDOSASONGKO PATALAN 03/02
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
nisasi KAMPANYE
dan KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : CARAT RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

ALAMAT
TANGGAL
lengkap Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/ TELP Kampanye KET/NIK
bln)
DESA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ARSYAKAYLA 1/20/2018 L JUNAIRA/ FAJAR
2 AKSA 3/3/2018 L LISTIANA/ ROSYID
3 GIANDRA 3/10/2018 L WAHYU/ BUDI
4 ALVA 3/15/2018 L HELEN/ SAFRUDIN
5 ARFAN NAUFAL 9/6/2018 L KHOMSIYATUN/ MUSTOFA
6 DEEVA 9/21/2018 L ULVA/ WARMAN
7 ADINDA 6/24/2019 P BINTI/ SUPARDI
8 AKSAN SATYA 6/20/2019 L SUKASMI/ MISNAN
9 ALVIN 10/25/2018 L NETTY/ DENDI
10 ARSYA M FIRDAUS 8/3/2019 L FARIDATUL/ DIDIK
11 GISTA AGHNIA 1/16/2020 L NOVI/ REHAN
12 AZKA NAUFAL 2/11/2020 L NITA/ FARUR
13 ELOK AYUNING 3/1/2020 P NOVIA IKA/ SUSILO
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
isasi KAMPANYE
an KAMPANYE MR
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : JERUKGULUNG RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL ALAMAT lengkap

Tanggal Imunisasi MR saat
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU (RT/RW/DSN/DESA TELP Kampanye KET/NIK
bln) )

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 VIOLIN 8/10/2017 P HIDAYAH/ SIGIT
2 HAFIZA 11/17/2017 P UMI MASRIFAH/ JOKO PATALAN 01/05
3 RYU 1/9/2018 L PURWATI/ MUHADI
4 ANGELICA 5/12/2018 P UMI BADRIAH/ KIMIN
5 FAHRI 8/21/2018 L MISKEM/ WIJATNO PATALAN 02/05
6 SULISTIAWATI 10/8/2018 P IKA/ SUSILO PATALAN 01/05
7 AIZA 10/31/2018 P NURJANAH/ WANTO PATALAN 01/05
8 JIHAN 5/21/2019 P LISTIYATUL/ TONI PATALAN 03/05
9 M. HASAN 7/27/2019 L WAHYU/ SAIFUL PATALAN 02/05
10 M ZAKY DWI 5/28/2020 L SUCI DWI/ JARIANTO PATALAN 02/05
11 DENI SEFTIANA 9/4/2020 P RUDIATI/ DIDIK S PATALAN 01/05
12 M NIZAM 9/18/2020 L YULIANA/ MAKSUDI PATALAN 02/05
13 M ADZRIEL YUSUF 11/17/2020 L UMI MASRIFAH/ JOKO PATALAN 01/05
14 ADZRA 00/01/2021 L EPRILIA/ AFRIZA PATALAN 02/05
15 KIANA 5/19/2021 P SARI/ MEDI SUPARDI PATALAN 01/05
16 AISAH VIA 6/23/2021 P ISTIQOMAH/ MAHFUD PATALAN 02/05
17 M ARKA MAULANA 7/12/2021 L GUNARTI/ WAHYUDI PATALAN 01/05
18 EZAR FARUQ 9/25/2021 L KANTI/ FAJRI PATALAN 02/05
19 PUTRI VELISA 11/25/2021 P SITI INDRAWATI/ DANTO PATALAN 02/05
20 HANA MAIRA 11/30/2021 P WAHYU/ SAIFUL PATALAN 02/05
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun dan belum mendapat Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR
unisasi KAMPANYE
n dan KAMPANYE MR