FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022

SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK KEJAR IMUNISASI

POSYANDU : RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

IMUNISAS
I LANJ
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG
BELUM
DIDAPAT
ALAMAT JENIS
TANGGAL
NO NAMA SASARAN LAHIR NIK NAMA IBU lengkap TELP KELA

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
(RT/RW/ KEL) MIN

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

11

12

13

14

15
 IMUNISAS
I LANJ
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG
BELUM
DIDAPAT
TANGGAL ALAMAT JENIS
NO NAMA SASARAN NIK NAMA IBU lengkap TELP KELA
LAHIR

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
(RT/RW/ KEL) MIN

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 IMUNISAS
I LANJ
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG
BELUM
DIDAPAT
TANGGAL ALAMAT JENIS
NO NAMA SASARAN NIK NAMA IBU lengkap TELP KELA
LAHIR

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
(RT/RW/ KEL) MIN

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55
 IMUNISAS
I LANJ
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG
BELUM
DIDAPAT
TANGGAL ALAMAT JENIS
NO NAMA SASARAN NIK NAMA IBU lengkap TELP KELA
LAHIR

DPT-HB-HIB 2

DPT-HB-HIB 4
(RT/RW/ KEL) MIN

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

56

57

58

59

60
NB jika belum terimunisasi kolom 8 sd 16 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan

jika sudah mendapat IMUNISASI KEJAR maka kolom 8 sd 16 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan IMUNISASI KEJAR

sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan IMUNISASI KEJAR

Khusus untuk kolom 16 jika sdh mendapatkan DPT-HB-HIB pada pelaksanaan IMUNISASI KEJAR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin

lanjutan Baduta maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi lanjutan dan IMUNISASI KEJAR

contoh DPT-HB-HIB 4 saat imunisasi kejar didapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan Imunisasi kejar
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN KAMPANYE MR
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : RT/RW :
DESA : PUSKESMAS :
KELURAHAN : KAB/KO :
PROVINSI :

TANGGAL JENIS ALAMAT Tanggal

NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur NIK NAMA IBU lengkap TELP Imunisasi MR KET
KELAMIN
dlm bln) (RT/RW/KEL) saat Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 TANGGAL ALAMAT Tanggal
JENIS
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur NIK NAMA IBU lengkap TELP Imunisasi MR KET
KELAMIN
dlm bln) (RT/RW/KEL) saat Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 TANGGAL ALAMAT Tanggal
JENIS
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur NIK NAMA IBU lengkap TELP Imunisasi MR KET
KELAMIN
dlm bln) (RT/RW/KEL) saat Kampanye

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
42
43
44
45
46
47
48
49
50
NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR ,
serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
Contoh : MR 1 saat
maka dilaporkan KAMPANYE
2 kali didapatimunisasi
sebagai laporan usia < 1 tahun
rutin dan
dan belum mendapat
KAMPANYE MR
Imunisasi MR Bayi maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan
imunisasi KAMPANYE
Contoh : MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan dan belum mendapat
Imunisasi MR Lanjutan, maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan
KAMPANYE MR