AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

POSYANDU :
DESA :

SURAT MASUK SURAT KELUAR

NO TANGGAL TANGGAL
ASAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT PERIHAL
 ABSEN DAN KEGIATAN KADER
POSYANDU : _________________________
DESA : _________________________

NAMA KADER
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN
YANG HADIR
 DAFTAR HADIR PETUGAS DAN KEGIATAN
POSYANDU :
DESA :

NAMA PETUGAS MAKSUD KEDATANGAN/

NO TANGGAL DARI INSTANSI TANDA TANGAN
YANG HADIR URAIAN KEGIATAN
 DATA KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : ___________________
DESA : ___________________
TAHUN : ___________________
JML IBU HAMIL
DIPERIKSA
DPT TABLET BESI
JML BUSUI

JML AKSEPTOR KB
PENIMBANGAN BALITA IMUNI JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI BALITA MENDERITA
BULAN

KONDOM
PIL
IMPLAN
MOP
MOW
IUD
SUNTIK
LAIN-LAIN
NO DPT DAPAT KET

CAMPAK
S K D N SASI BCG DPT/COMBO POLIO DIARE
VIT A PMT TT I II III I II III IV JML DPT ORALIT
L P L P L P L P L P L P BUMIL L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 JAN

2 FEB

3 MAR

4 APR

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGUST

9 SEP

10 OKT

11 NOP

12 DES
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

JUMLAH BAYI
BALITA IBU MEDIS/

MENYUSUI
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN KADER PLKB PARA MEDIS KET
WUS YANG LAHIR MENINGGAL

HAMIL
PUS
BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JAN

2 FEB

3 MAR

4 APR

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGUST

9 SEP

10 OKT

11 NOP

12 DES
 INVENTARIS BARANG
POSYANDU : SEMANGKA/NENAS
NAGORI : MARIHAT PONDOK

KEADAAN
NO TANGGAL NAMA BARANG JENIS BARANG ASAL BARANG JUMLAH
BAIK RUSAK SEDANG RUSAK BERAT
 DANA SEHAT
POSYANDU :
DESA :

JUMLAH PEMBAYARAN PADA TANGGAL

NO NAMA KK JUMLAH
IURAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
 BUKU KAS
POSYANDU :
DESA :

JUMLAH UANG JUMLAH UANG

NO TANGGAL URAIAN TANGGAL URAIAN
MASUK KELUAR

JUMLAH UANG MASUK JUMLAH UANG KELUAR

SALDO
JUMLAH UANG KESELURUHAN JUMLAH UANG KESELURUHAN
 REGISTER PENIMBANGAN BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

Tgl BB NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN TANGGAL IMUNISASI TGL BY
No Nama bayi lahir Lahir SIRUP Fe Vit A DPT/COMBO POLO MENING KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Oralit BCG CAMPAK
B L 1 2 I II III I II III GAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REGISTER PENIMBANGAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU
DESA
TAHUN

Tgl NAMA HASIL PENIMBANGAN Klp PELAYANAN YANG DIBERIKAN

No Nama Balita lahir Dasa SIRUP Fe Vit A KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PMT Oralit
Wisma B L 1 2
1 2 3 5 6 19 20 21 22 23 24 33
 REGISTER IBU HAMIL
POSYANDU : _____________________
DESA : _____________________
TAHUN : _____________________

Kapsul Yodium

Ibu Meninggal
Pemeriksaan Kehamilan Pada Bulan Melahirkan Bayi
Nama Nama Klp Didaftar Pil Tambah
Umur

Meninggal
Ditlng oleh Hidup

Hamil Ke

Resiko
Ibu Hamil Suami Dasa Tgl Umur Darah
NO
Wisma Khmln

Nakes

Dukun

< 2000 gr

2000-2500 gr

Normal
TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REGISTER PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
POSYANDU : ___________________
DESA : ___________________
TAHUN : ___________________

JENIS KONTRASEPSI
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UMUR ALAMAT KET
PIL KONDOM SUNTIK SUSUK IUD MOW MOP LAINNYA
 REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS)
POSYANDU : ______________________
DESA : ______________________
TAHUN : ______________________

PENDIDIKAN
NO NAMA NAMA ORTU UMUR KETERANGAN
TERAKHIR
 BUKU PEMBERIAN VITAMIN A
POSYANDU :
DESA :

TAHUN :
NAMA PERIODE PEMBERIAN
N0 NAMA BAYI/BALITA ORANG TUA UMUR VIT A KET
FEBRUARI AGUSTUS
 BUKU PENERIMAAN TABLET TAMBAH DARAH /FE
POSYANDU : _________________
DESA :_________________

UMUR JUMLAH
NO TANGGAL NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR
KEHAMILAN TABLET FE
 BUKU KOTAK SARAN
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
N0 ISI SARAN ASAL SARAN TUJUAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH KETERANGAN
TANGGAL
 BUKU KELUARGA BERENCANA

POSYANDU : _________________
DESA : _________________
TAHUN : _________________

JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR NAMA SUAMI KET
KONTRASEPSI MULAI KB
 BUKU KONSULTASI
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
NO NAMA KELUHAN TUJUAN KONSULTASI KETERANGAN
TANGGAL
 BUKU BANTU PENIMBANGAN BAYI/BALITA
POSYANDU : _________________
DESA : _________________
BULAN : _________________

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR NAMA ORANG TUA BB /PB STATUS