JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU / JML BAYI BARU LAHIR / MENINGGAL

DESA : ………………………………..
KECAMATAN : …………………......…………
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU MEDIS DAN
KET.
BULAN 0-12 BLN 1-5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR YG MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA MENYU- PUS HAMIL

L P L P L P L P SUI L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU / JML BAYI BARU LAHIR / MENINGGAL
KECAMATAN : …………………......…………
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU MEDIS DAN
KET.
BULAN 0-12 BLN 1-5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR YG MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA MENYU- PUS HAMIL

L P L P L P L P SUI L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA :
TAHUN : 2022

BALITA YG
JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT
JML BAYI YG DI IMUNISASI MENDERITA
BUMIL
DIARE
H

JML BALITA PUNYA KMS (K)

B

JMLYG MENDPT ORALIT

0

JML YG MENDAPAT VIT A

KETERANGAN
JML YG MENDAPAT PMT
DPT-HB COMBO POLIO

JML YG DITIMBANG (D)

DPT LANJUTAN

MR LANJUTAN
BUMIL dpt FE (TAB.BESI)

JUMLAH IBU MENYUSUI

NO BULAN (

JUMLAH
JML YG NAIK (N)

BCG
JUMLAH IBU HAMIL

MR
JML BALITA (S)
T-4 T-5 U
N
I II III I II III IV I
DIPERIKSA

LAIN-LAIN
KONDOM
E

IMPLAN

SUNTIK
K

MOW
MOP
)

IUD
PIL L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa………………………. Ketua Pokja IV
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK DESA :

TAHUN : 2022
POKJA IV

KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH JML KK YANG

JML KK YANG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU
NAMA YG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
NO
WILAYAH

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

LANSIA
JUMLAH

PENYULUH NARKOBA
AKSEPTOR

TERINTEGRASI
KB
POSYANDU

KES. LING

JUMLAH

JAMBAN
JML ANGGOTA
PHBS

SPAL
GIZI

KB

JML KELOMPOK
JML YANG

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH PUS
MEMILIKI
KARTUBEROB

LAIN-LAIN
JML MCK
AT GRATIS

SUMUR
PDAM
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH

Mengetahui,
Ketua TP PKK Desa………………………. Ketua Pokja IV
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, BAYI MENINGGAL, BALITA MENINGGAL
Kelompok Dasa Wisma :
TP PKK DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

NAMA TANGGAL MENINGGAL

AKTE
NO TGL LAHIR KET
KELAHIRAN
IBU
BAPAK BAYI ANAK BAYI BAYI
HAMIL NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CATATAN :
1 Jml Bumil :……………………… Orang
2 Jml Bulin :……………………… Orang
3 Jml Bufas :……………………… Orang
4 Jml ibu meninggal :……………………… Orang
5 Jml bayi lahir :……………………… Orang
6 Jml bayi meninggal :……………………… Orang
7 Jml Balita meninggal :……………………… Orang
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, BAYI MENINGGAL, BALITA MENINGGAL
RT :
TP PKK DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JML BALITA

NAMA KELOMPOK
NO LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KET.
DASA WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, BAYI MENINGGAL, BALITA MENINGGAL
RW :
TP PKK DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JML BALITA

JUMLAH
NO RT DASA LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KET.
WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, BAYI MENINGGAL, BALITA MENINGGAL
DESA :
TP PKK DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML BALITA
DUSUN/ MENINGGAL
NO DASA LAHIR AKTA KELAHIRAN MENINGGAL KET.
LINGKUNGAN RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
WISMA
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 DATA POSYANDU

TP PKK DESA :…………………………………………………………………………………

KECAMATAN :…………………………………………………………………………………

KABUPATEN TUBAN

TAHUN :…………………………………………………………………………………

IBU JUMLAH BAYI JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS HADIR

BAYI 0-12 BALITA 1-5
NO NAMA POSYANDU KET.
BULAN TAHUN KADER TENAGA
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LAHIR MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS PKK/POS PLKB KESEHATA
YANDU N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 DATA TERINTEGRASI POSYANDU

TP PKK DESA :……………………………………………………………….

KECAMATAN :……………………………………………………………….
TAHUN :……………………………………………………………….

JUMLAH YANG KONSELING

JML ANAK YANG
MENDAPATKAN PAUD PKB PEMANFAATAN
PUNYA AKTE
KONSELING HALAMAN
NAMA
NO KET.
POSYANDU
JML JML
JUMLAH ANAK YANG HADIR
PRA TUTOR IBU JML TENAGA
KELUARGA SASARAN
NIKAH YANG YANG TUTOR PENYULUH
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 HADIR HADIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
NO NAMA JABATAN Tanggal Tempat URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN
 PROGRAM KLH DAN PERENCANAAN SEHAT
RT :………………………………………………………………………..
TP PKK DESA :………………………………………………………………………..
KECAMATAN BULAN :………………………………………………………………………..
TAHUN :………………………………………………………………………..

PERENCANAAN SEHAT

JML ANGGOTA DI RUMAH

ALAMAT (RT/RW/Dukuh)
KK ISTRI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

AKSEPTOR KB/METODE KONTRASEPSI

NO MEMILI KET
AIR YANG
RUMAH MEMILIKI TGL IKUT KONTRASEPSI KI TAB
DIGUNAKAN PUS WUS
SEBUT

LAIN-LAIN
TEMPAT LAIN-

KONDOM
MCK
KAN

JAMBAN

SUNGAI

IMPLAN

SUNTIK
SUMUR
NAMA UMUR NAMA UMUR

PDAM

MOW
SPAL
PEMBUA LAIN

MOP

IUD
NGAN SEBUT
SAMPAH KAN
 BUKU TAMU

No TANGGAL NAMA ALAMAT TUJUAN KESAN DAN PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 KADER
TP PKK DESA :………………………………………………………………
KECAMATAN :………………………………………………………………
TAHUN :………………………………………………………………

JUMLAH KADER
NO NAMA POSYANDU PENYULUH KET
POSYANDU GIZI KESLING PHBS KB
NARKOBA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 TP PKK DESA :………………………………………………………………..
KECAMATAN :………………………………………………………………..
TAHUN :………………………………………………………………..

JUMLAH JUMLAH YANG DIPERIKSA (BULAN)

NO NAMA POSYANDU KET
ANGGOTA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 ABSEN PETUGAS
NAMA POSYANDU :…………………………………………………………………………..
TP PKK DESA :…………………………………………………………………………..
KECAMATAN :…………………………………………………………………………..
TAHUN :…………………………………………………………………………..

ALAMAT PETUGAS
JENIS KEGIATAN MEDIS & PARA TANDA
NO TANGGAL NAMA UMUR KADER PLKB KET
(RT/RW/DUKUH) MEDIS TANGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 KADER
POSYANDU :………………………………………………………………
TP PKK DESA :………………………………………………………………
KECAMATAN :………………………………………………………………
TAHUN :………………………………………………………………

UMUR ALAMAT KADER

NO NAMA AGAMA PENDIDIKAN PENYULUH KET
L P (RT/RW/DUKUH) POSYANDU GIZI KESLING PHBS KB
NARKOBA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH
Bu POSYANDU LANSIA
POSYANDU LANSIA :…………………………………………………
TP PKK DESA :…………………………………………………
KECAMATAN :…………………………………………………
TAHUN :…………………………………………………

ALAMAT YG MEMILIKI KARTU JUMLAH YANG BEROBAT (BULAN)

NO NAMA ANGGOTA UMUR KET
BEROBAT GRATIS
(RT/RW/DUKUH) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19