PWS KB TK PUSKESMAS

Jml Peserta KB Pasca Persalinan

Jml Peserta KB Aktif Menurut
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Menurut Metode Kontrasepsi
Metode Kontrasepsi Cara Modern
Cara Modern
NO. KB/ KOTA
PUS 4T

Kondom

Kondom
Implan

Implan
PUS KB Aktif Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out

Suntik

Suntik
AKDR

AKDR
MOW

MOW
MOP

MOP
PUS

Pil

Pil
4T
abs % abs % abs % abs % abs %
 K/KB/08 REGISTER KOHORT KB

Tahun :.............................. Kecamatan :..............................

Propinsi :.............................. Puskesmas :..............................
Kab/ Kota :.............................. Nama Fasilitas Pelayanan KB :..............................

ALKI (Anemia / Lila <

No. No. Register Nama Akseptor Alamat Umur Jumlah Gakin 4T 23,5 cm / Sakit Pasca
Anak Persalinan
Kronis / IMS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formula Indikator :
% Peserta KB Baru = (Jml peserta KB baru / Jml PUS) x 100% % Kegagalan = (Jml Kasus Kegagalan KB / Jml Peserta KB aktif) x 100% % DO = (Jml Kasu% DO = (Jml Kasus Drop Out / Jml Peserta KB aktif) x 100%
% Peserta KB Aktif (CPR) = (Jml peserta KB aktif / Jml PUS) x 100% % Komplikasi = (Jml Kasus Komplikasi / Jml Peserta KB aktif) x 100% % Pasca bersalin = (Jml ibu paska bersalin ber-KB/ Jml sasaran ibu bersalin) x 100%
Keterangan pengisian kolom A, B dan C
Kolom A : diisi dengan tanggal kunjungan
Kolom B : diisi dengan kode : B = peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali)
L = peserta lama (hanya dihitung satu kali, bulan berikutnya tidak hitung lagi kecuali ada peserta lama yang baru datang, DO = jika klien drop out,
GC = jika klien ganti cara, G = jika klien kontrasepsinya gagal, K = jika klien ada komplikasi, ES = efek samping (untuk kejadian ES, K, DO, G hanya
dihitung 1x dalam satu tahun kalender)
Kolom C : diisi dengan Metode Kontrasepsi : Pil (P) ; Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW

Tahun : ................. Bulan Ke : ..........................

No. Nama Akseptor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C