Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS BIAYA PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Alamat :

Benar-benar telah melahirkan pada tanggal dan persalinan ditolong


oleh bidan tanpa dipungut biaya persalinan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bidan Penolong, Nama Suami, Nama Istri,

Lilis Hestiani, AM.Keb


NIP. 19910702 201704 2 003

Anda mungkin juga menyukai