SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN

SETORAN AWAL BPIH

Nomor : Tahuna, 21 Maret 2024

Sifat :
Lampiran : Permohonan Pembatalan BPIH

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Kepulauan sangihe
Di – Tahuna.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasin Hassan
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Soataloara I, Kecamatan Tahuna
No. HP : 0822-5064-7178
Status : Suami

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan porsi haji dan penarikan kembali setoran
BPIH atas nama :
Nama : Marlin Mocodompis
Alamat : Doplein Mocodompis
Nomor Porsi : Kelurahan Soataloara I, Kecamatan Tahuna
Alasan Pembatalan : Meninggal Dunia

Demikian surat permohonan ini kami buat dan bersama ini pula saya lampirkan surat
keterangan yang di perlukan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pembatalan BPIH

2. Surat Keterangan Kematian
3. Surat Keterangan Ahli Waris
4. Foto copy KTP
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ahli Waris
6. Bukti asli setoran awal BPIH
7. Asli aplikasi transfer awal BPIH
8. SPPH
9. Foto copy tabungan ahli waris

Pemohon,

YASIN HASSAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yasin Hassan
Alamat : Kelurahan Soataloara I, Kecamatan Tahuna
Nomor : 0822-5064-7178

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
pembatalan jamaah yang saya sampaikan kepada kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kepulauan Sangihe.

2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan didalam surat ini

benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggungjawabkan
didepan hukum.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan
ini dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Tahuna, 21 Maret 2024

MENGETAHUI
LURAH SOATALOARA I AHLI WARIS,

…………………………………
YASIN HASSAN