SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

AHLI WARIS / KUASA AHLI WARIS

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Zuhir Nusyah

NIK : 1111072304670001
Tempat/Tgl. Lahir : Leubu Cot, 23-04-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bale Khalut
Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen

Adalah benar Ahli Waris dari Calon Haji :

Nama : Almarhum Basyiah

Bin / Binti : Saneh
Nomor Porsi : 0100081957
Nomor Rekening : 7039345379
Alamat : Dusun Bale Khalut
Desa Cot Puuk Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak atas pembatalan pebdaftaran
nomor porsi Calon Jamah Haji atas nama tersebut di atas karena meninggal.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila terjadi hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia untuk
dituntut di muka pengadilan Negeri setempat.

Hormat Saya

ZUHIR NUSYAH
Kepada
Yth : Bapak Kepala Kantor Kemenag
Kabupaten Bireuen
Di
Tempat

Bireuen, 06 Mei 2021

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengembalian BPIH Tabungan
A.n. Almarhum Basyiah Saneh Abdul Wahab

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zuhir Nusyah

NIK : 1111072304670001
Tempat/Tgl. Lahir : Leubu Cot, 23-04-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bale Khalut
Desa Cot Puuk Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen

Bertindak Selaku Kuasa Ahli Waris dari Almarhum :

Nama : Basyiah Saneh Abdul Wahab

Nomor Porsi : 0100081957
BPS-BPIH : MANDIRI SYARIAH

Mohon pengembalian setoran BPIH Batal Tabungan di trasfer ke Suami Almarhum Basyiah
Saneh Abdul Wahab Nomor Rekening : 7039345379 MANDIRI Syariah. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :
1. Akte Kematian
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Surat Kuasa Ahli Waris
4. Bukti Setoran BPIH Asli
5. Foto Copy KTP Ahli Waris
6. Foto Copy Rekening Bank Ahli Waris
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ahli Waris / Kuasa Ahli Waris

Demikian permohonan ini saya sampaikan, mohon kiranya diproses penyelesaiannya, sebelum
dan sesudahya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon ( Suami )

ZUHIR NUSYAH