SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AINSYAH
NIK : 1108194107660078
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Iboh, 01-07- 1966
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua :
Ayah : M. HUSEN
Ibu : JARIAH
Alamat : Dusun Malem Diwa, Gampong Lhok Iboh,
Kec. Baktiya Barat Kab. Aceh Utara
Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data diri saya diatas adalah data
sebenarnya .

Data nama yang kosong di Kartu Keluarga (KK) : JARIAH (Sebagai Ibu dari Kepala Keluaga
Bernama AINSYAH)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam pernyataan
yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan sebenarnya , saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Untang-undang yang berlaku.

Lhok Iboh, 11 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

AINSYAH

Mengetahui Mengetahui
Camat Baktiya Barat Geuchik Gampong Lhok Iboh

ABD, RAHMAN S. Sos MURDHANI

Pembina
Nip. 19730304 199911 1 001