Pangkalan Bun, 27 Juni 2023

Hal : Permohonan Surat Keterangan

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Pangkalan Bun
Di _
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHBANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Bun, 18 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat : Jln. Jend. Sudirman RT. 015 Kel. Sidorejo Kec. Arut Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Pangkalan Bun
agar sudi kiranya mengeluarkan surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya, Surat
Keterangan tersebut merupakan salah satu syarat yang harus dilampirkan untuk
Persyaratan Menjadi Calon Kepala Desa Tanjung Putri
Adapun untuk kelengkapan adiministrasi turut saya lampirkan :
1. Foto copy kartu tanda penduduk ( KTP ).
2. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum.
3. Foto copy SKCK.
4. Foto 4x6 (1 Lembar)
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima Kasih .

Hormat Saya,
Pemohon

SAHBANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHBANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Bun, 18 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat : Jln. Jend. Sudirman RT. 015 Kel. Sidorejo Kec. Arut Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dikemudian hari apabila
terbukti melakukan kecurangan saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Pangkalan Bun, 27 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

SAHBANI
 Pangkalan Bun, 27 Juni 2023

Hal : Permohonan Surat Keterangan

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Pangkalan Bun
Di _
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHBANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Bun, 18 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Jend. Sudirman RT. 015 Kel. Sidorejo Kec. Arut Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Pangkalan Bun
agar sudi kiranya mengeluarkan surat keterangan tidak pernah menjadi tersangka
terdakwa/terhukum tindak pidana yang diancam dengan tindakan pidana penjara 5(Lima)
tahun atau lebih, Surat Keterangan tersebut merupakan salah satu syarat yang harus
dilampirkan untuk Persyaratan Menjadi Calon Kepala Desa Tanjung Putri
Adapun untuk kelengkapan adiministrasi turut saya lampirkan :
1. Foto copy kartu tanda penduduk ( KTP ).
2. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum.
3. Foto copy SKCK.
4. Foto 4x6 (1 Lembar)
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima Kasih .

Hormat Saya,
Pemohon

SAHBANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TERSANGKA TERDAKWA / TERHUKUM KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHBANI
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Bun, 18 Oktober 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat : Jln. Jend. Sudirman RT. 015 Kel. Sidorejo Kec. Arut Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tersangka

terdakwa/terhukum tindak pidana yang diancam dengan tindakan pidana penjara
5 (Lima) tahun atau lebih sesuai dengan Putusan Pengadilan Negeri yang Berkekuatan
Hukum Tetap.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dikemudian hari apabila
terbukti melakukan kecurangan saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Pangkalan Bun, 27 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

SAHBANI