SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap dan alias : EXCEL BOTUTIHE

2. Bin : ROY BOTUTIHE
3. Nomor Induk Kependudukan : 7111012906060001
4. Tempat dan tanggal lahir : DUMINANGA, 29 JUNI 2006
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : NELAYAN
8. Alamat : DESA DUMINANGA KEC.HELUMO
KAB. BOLAANG MONGONDOW SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada saat ini benar-benar

berstatus “JEJAKA”. Kemudian pernyataan ini saya pergunakan untuk melengkapi
berkas pernikahan saya dengan :

1. Nama lengkap dan alias : NURAIN HULOPI

2. Binti : RAMLI HULOPI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7111034709020002
4. Tempat dan tanggal lahir : LINAWAN, 02 DESEMBER 2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : DESA LINAWAN, KEC. PINOLOSIAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW SELATAN

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar atau palsu
maka saya bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku dan tidak
melibatkan petugas atau aparat pemerintah yang menangani masaalah ini.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan kesadaran, tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Duminanga, 07 September 2003

Yang Membuat Pernyataan

EXCEL BOTUTIHE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap dan alias : ANANTA BELLA TOUNGGI

2. Binti : TOUNGGI
3. Nomor Induk Kependudukan : 7174045312970001
4. Tempat dan tanggal lahir : KOTAMOBAGU, 13 DESEMBER 1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : KOTAMOBAGU KOTAMOBAGU BARAT

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada saat ini benar-benar

berstatus “PERAWAN / JANDA”. Kemudian pernyataan ini saya pergunakan untuk
melengkapi berkas pernikahan saya dengan :

1. Nama lengkap dan alias : MOH REZA MOHUNE

2. Bin : MAHYUDIN MOHUNE
3. Nomor Induk Kependudukan : 7111012908940001
4. Tempat dan tanggal lahir : SALONGO, 29 AGUSTUS 1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : DESA SALONGO

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini ternyata tidak benar atau palsu
maka saya bersedia dituntut sesuai perundang-undangan yang berlaku dan tidak
melibatkan petugas atau aparat pemerintah yang menangani masaalah ini.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan kesadaran, tanpa paksaan dari
pihak manapun.

KOTAMOBAGU BARAT, 06 MARET 2023

Yang membuat pernyataan

ANANTA BELLA TOUNGGI