Suela ,27 April 2023

Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi

Jama’ah Haji Meninggal Dunia

Kepada
Yth: Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lombok Timur
di –
Selong

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZAINUDDIN
Tempat Tanggal Lahir : Lombok Timur, 01 Juli 1975
Alamat : Surya Lebe Desa Ketangga
Kec.Suela Kab. Lombok Timur

Dalam hal ini bertindak dan atas nama penerima kuasa pelimpahan
nomor porsi meninggal dunia atas nama :

Nama : AMAT
Tempat Tanggal Lahir : Ketangga, 01 – 07 - 1938
Bin/Binti : AMAQ ARSIAH
Nomor Porsi : 1500071470
Tanggal Meninggal : 18 April 2023
Alamat : Surya Lebe Desa Ketangga
Kec.Suela Kab. Lombok Timur

Dengan ini mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi calon

jama’ah Haji meninggal dunia tersebut di atas. Sebagai bahan pertimbangan
bapak, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pelimpahan nomor porsi
2. Surat kuasa pelimpahan nomor porsi
3. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak
4. Asli bukti setoran awal BPIH
5. Salinan akta Kematian dari Dinas DUKCAPIL
6. Salinan KTP, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga dan buku nikah
Demikian surat permohonan pelimpahan nomor porsi ini kami ajukan
dengan harapan semoga bapak mengabulkannya. Terima kasih
Wassalam

Pemohon

ZAINUDDIN
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMA’AH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAELANI
Tempat dan tgl lahir : Sepakat, 07 April 1969
Status keluarga dengan
Jama’ah meninggal dunia : Anak
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Semerang Desa Seriwe Kec. Jerowaru
Kab. Lombok Timur

2. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAKNAH
Tempat dan tgl lahir : Sepakat, 08 April 1970
Status keluarga dengan
Jama’ah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Semerang Desa Seriwe Kec. Jerowaru
Kab. Lombok Timur

3. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RATNI
Tempat dan tgl lahir : Semerang, 31 Desember 1972
Status keluarga dengan
Jama’ah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Semerang Desa Seriwe Kec. Jerowaru
Kab. Lombok Timur

4. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHUNI
Tempat dan tgl lahir : Sepakat, 31 Desember 1980
Status keluarga dengan
Jama’ah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Semerang Desa Seriwe Kec. Jerowaru
Kab. Lombok Timur

Dengan ini bersama-sama memberi kuasa kepada:

Nama : MAHNI
Tempat tanggal lahir : Sepakat, 01 Juli 1979
Status keluarga dengan jama’ah
Meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Lingkok Baru Desa Suka Damai
Kec. Jerowaru Kab. Lombok Timur
Nama Ibu : JASIRAH

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jama’ah Haji meninggal dunia atas nama
JASIRAH nomor porsi 1500102416 dan menggantikan keberangkatan menunaikan
ibadah haji tahun 2036 M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jerowaru, 12 Oktober 2022

Penerima kuasa Pemberi kuasa

(MAHNI ) 1. JAELANI

2. MAKNAH

3. RATNI

4. SAHUNI

Ketua RT Kepala Dusun

(AMAQ CANDRI) (SUMEREP)

Mengetahui:

Kepala Desa Suka Damai

(HILMANUL HAKIM)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMA’AH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAKARIADY, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Timur, 31 Desember 1969
Jenis Kelamin : Laki
Alamat : RT.15, Lingkungan Seruni, Kelurahan Selong
Kec.Selong , Kab. Lombok Timur

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jama’ah haji reguler yang
meninggal dunia atas nama ANIP sesuai dengan surat kuasa pelimpahan
yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul
gugatan atas kuasa penerima pelimpahan nomor porsi jama’ah haji
meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administratif
dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Selong, 31 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

BAKARIADY, S.Pd.