SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAMPI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Puri Semanding, Kecamatan Plandaan, Kabupaten Jombang
2. Nama : TOTOK PRIYO UTOMO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Puri Semanding, Kecamatan Plandaan, Kabupaten Jombang
3. Nama : UMAR USTAD
Pekerjaan : Konstruksi
Alamat : Desa Puri semanding, KecamatanPlandaan, Kabupaten Jombang

Kami adalah ahli waris dari Almarhum MUNANJAR, demikian berdasarkan Surat Keterangan Ahli
Waris yang dibuat dibawah tangan bermaterai cukup tertanggal 21 Nopember 2014 yang disaksikan
dan dibenarkan oleh Kepala Desa Puri semanding dan dilaporkan oleh Camat Plandaan .

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami mempunyai sebidang tanah
pekarangan diatasnya berdiri bangunan yang terurai dalam Sertipikat Hak Milik 42, Gambar Situasi,
Tanggal 23 Juni 1992, Nomor :804/1992, Luas 750 M2 ( tujuhratus limapuluh ribu meter persegi ),
atas nama MUNANJAR yang terletak di Propinsi Jawa Timur,Kabupaten Jombang, Kecamatan
Plandaan, Desa Puri semanding dengan SPPT PBB Tahun 2014 Nomor 35.17.200.009.016-0015.0
atas nama SAMIN P SAEMAH dan SPPT PBB tersebut belum dibalik nama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar benarnya apabila dikemudian hari ternyata
Pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup dituntut menurut hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

1. SAMPI

2. TOTOK PRIYO UTOMO

3. UMAR USTAD
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI WINARTI

Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jatimlerek, Kecamatan Plandaan, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 01 Nopember
1976 sedangkan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik
Nomor : 00676, Surat Ukur, Tanggal 30 Nopember 2007, Nomor :
74/Jatimlerek/2007, Luas 408 M2, yamg terletak di Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Jombang, Kecamatan Plandaan, Desa Jatimlerek adalah tanggal 01
Nopember 1977 dan tanggal lahir saya yang benar adalah tanggal 01 Nopember
1976 sesuai dengan KTP dan KSK.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( DWI WINARTI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENI HENDRAYANI, S.PSI

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Jombatan, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 20 Juni 1973
sedangkan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor :
2790/ Plandi, Surat Ukur, Tanggal 18 September 2013, Nomor : 617/Plandi/2013,
Luas 511 M2, yamg terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang,
Kecamatan Jombang, Desa Plandi adalah tanggal 20 Juli 1973 dan tanggal lahir saya
yang benar adalah tanggal 20 Juni 1973 sesuai dengan KTP dan KSK.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 (YENI HENDRAYANI, S.PSI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL SALAM

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Tinggar, KecamatanBandar Kedungmulyo
Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) adalah 12 April 1979 sedangkan tanggal lahir saya yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 01 Juli 1979 dan tanggal
lahir saya yang benar adalah tanggal 12 April 1979 sesuai dengan KTP.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( ABDUL SALAM )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hajjah SUMIDAH

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) adalah 04 Juli 1953 sedangkan tanggal lahir saya yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 01 Juli 1955 dan tanggal
lahir saya yang benar adalah tanggal 04 Juli 1953 sesuai dengan KTP.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

(Hajjah SUMIDAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASMANU
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) adalah 12 Pebruari 1949 sedangkan tanggal lahir saya
yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 12 Pebruari 1948
dan tanggal lahir saya yang benar adalah tanggal 12 Pebruari 1949 sesuai dengan
KTP.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( H. KASMANU )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARTI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Ngogri, Kecamatan Megaluh, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) adalah 06 Nopember 1955 sedangkan tanggal lahir saya
yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah 01 Juli 1959 dan
tanggal lahir saya yang benar adalah tanggal 01 Juli 1959 sesuai dengan KSK.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 (SARTI)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hajjah SITI ASEMAH HASYIM

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Kwaron, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tempat lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk ( KTP ) adalah Nganjuk dan tempat lahir saya yang tercantum
dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah Kertosono dan tempat lahir saya
yang benar adalah Kertosono sesuai dengan KSK.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian

hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut
hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga
dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( Hajjah SITI ASEMAH HASYIM )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL MUNIR

Pekerjaan : Dosen
Alamat : Desa Grogol, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga ( KSK ) adalah Kepanjangan dari ABDUL MUNIR.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup
dituntut menurut hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak
manapun dan siapapun juga dan resiko akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( ABDUL MUNIR )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : DEVI ELYANA, SE

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Perak, Kecamatan Perak, Kabupaten Jombang
4. Nama : HENI EFRIYANA, SH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Perak, Kecamatan Perak, Kabupaten Jombang
5. Nama : ACHMAD DERY RACHMAN HAKIM
Pekerjaan : Kepolisian RI ( POLRI )
Alamat : Desa Perak, Kecamatan Perak, Kabupaten Jombang

Kami adalah ahli waris dari Almarhumah SITI NAIMAH demikian berdasarkan Surat
Keterangan Waris yang dibuat dibawah tangan bermaterai cukup tanggal
Yang disaksikan dan dibenarkan oleh Kepala Desa Tebel dan dikuatkan oleh Camat
Perak.
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan KSK ( Kartu Susunan Keluarga ) adalah MOHAMMAD HILMI
JAYA KURNIA sedangkan nama saya yang tercantum dalam sertipikat Hak Milik
Nomor 622/ Cukir, Surat Ukur, tanggal 24 AGustus 2011 Nomor 52/Cukir/2011, Luas
75 M2 yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Diwek,
Desa Cukir adalah MOCHAMMAD HILMI JAYA KURNIA adalah satu orang yang
sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( MOHAMMAD HILMI JAYA KURNIA )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU WIBOWO MEGO TOTO PANULU

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sumobito, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan KSK ( Kartu Susunan Keluarga ) adalah WAHYU WIBOWO
MEGO TOTO PANULU sedangkan nama saya yang tercantum dalam sertipikat Hak
Milik Nomor 01084/Sumobito, Surat Ukur, tanggal 16 September 2008, Nomor
46/Sumobito/2008, Luas 86 M2 yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Sumobito, Desa Sumobito adalah WAHYU WIBOWO MEGO
TOTO PANULUH dan yang benar adalah . WAHYU WIBOWO MEGO TOTO
PANULUH ( sesuai Sertipikat )

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

(WAHYU WIBOWO MEGO TOTO PANULUH )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji ACHMAD DAMANHURI

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Cukir, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang.
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Haji ACHMAD DAMANHURI sedangkan nama saya yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah A DAMANHURI H, sedangkan
yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 154, Gambar Situasi tanggal 30 Juni
1981, Nomor 2788, Luas 280 M2, yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Diwek, Desa Cukir, adalah ACH. DAMANHURI adalah satu orang
yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 11 Juli 2012

Yang menyatakan

( Haji ACHMAD DAMANHURI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TATIK SHOLIHAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Morosunggingan, Kecamatan Peterongan, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan sertipikat Hak Milik Nomor 000181/Morosunggingan, Surat Ukur
04 Agustus 2009, Nomor 5/Morosunggingan/2009, Luas 595 M2 yang terletak di
Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Peterongan, Desa
Morosunggingan adalah TATIK SHOLIHAH sedangkan nama saya yang tercantum
dalam Kartu Susunan Keluarga adalah TATIK SOLICHATI adalah satu orang yang
sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( TATIK SHOLIHAH )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

6. Nama : MASRIAH
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
7. Nama : ZAINUL ARIFIN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
8. Nama : ZAINUN ISMIATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Plandi, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
9. Nama : YULI SETIAWAN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Kami adalah ahli waris dari Almarhum MANSYOER, dengan ini kami menyatakan bahwa
nama MANSJOER ( Almarhum ) yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) ahli
waris dan nama MANSUR bin GADRUN yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor
2693, Surat Ukur 05-02-2009, Nomor 35/Kepanjen/2009, Luas 331 M2, yang terletak di
Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa Kepanjen adalah satu
orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar benarnya apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko akan kami
tanggung sendiri.

Jombang,
Kami selaku Ahli Waris :

1. MASRIAH ( )

2. ZAINUL ARIFIN ( )

3. ZAINUN ISMIATI ( )

4. YULI SETIAWAN ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

10. Nama : MAUDLUAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Selorejo, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang
11. Nama : HERMAWAN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Wringinpitu, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang
12. Nama : EMMA YULIANA
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Selorejo, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang
13. Nama : AZZAHRO AMANDA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Selorejo, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang
14. Nama : RISMA AMANDITA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Selorejo, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang

Kami adalah ahli waris dari Almarhum MUSTAMAN, dengan ini kami menyatakan bahwa
nama MUSTAMAN yang tercantum dalam surat keterangan kematian dan nama
MUSTAMAN P. NURMAWATI ( Almarhum ) yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik
Nomor 74, Gambar Situasi, Tanggal 12 Mei 1982, Nomor 3720, Luas 780 M2, yang terletak
di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Mojowarno, Desa Selorejo adalah
satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar benarnya apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko akan kami
tanggung sendiri.
Jombang,
Kami selaku Ahli Waris :

3. MAUDLUAH ( )

4. HERMAWAN ( )

3. EMMA YULIANA ( )

4. MAUDLUAH ( )
q.q AZZAHRO AMANDA
 5. MAUDLUAH ( )
q.q. RISMA AMANDITA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

15. Nama : MASRIAH

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
16. Nama : ZAINUL ARIFIN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
17. Nama : ZAINUN ISMIATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Plandi, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
18. Nama : YULI SETIAWAN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
19. Nama : SYAIFUL IROHA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
20. Nama : WIWIK RUSMAWATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Jombatan, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
21. Nama : TITIK UTAMI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Kaliwungu, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang
22. Nama : HENY ULFIATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kcematan Jombang, Kabupaten Jombang
23. Nama : FAISOL WAHYUDI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Sumbermulyo, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Kami adalah ahli waris dari Almarhum MANSYOER, dengan ini kami menyatakan bahwa
nama MANSJOER ( Almarhum ) yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) ahli
waris dan nama MANSUR bin GADRUN yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor
2693, Surat Ukur 05-02-2009, Nomor 35/Kepanjen/2009, Luas 331 M2, yang terletak di
Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa Kepanjen adalah satu
orang yang sama.
Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar benarnya apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko akan kami
tanggung sendiri.

Jombang,
Kami selaku Ahli Waris :

5. MASRIAH ( )

6. ZAINUL ARIFIN ( )

3. ZAINUN ISMIATI ( )

4. YULI SETIAWAN ( )

6. SYAIFUL IROHA ( )

7. WIWIK RUSMAWATI ( )

8. TITIK UTAMI ( )

9. HENY ULFIATI ( )

10. FAISOL WAHYUDI ( )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASLAKAH
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam KTP adalah
01 Juli 1944 dan tanggal lahir saya yang tercantum dalam KSK adalah 11 Pebruari 1944
dan tanggal lahir saya yang benar adalah 01 Juli 1944 sesuai dengan KTP.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

(MASLAKAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIYATI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kramat, Kecamatan Ploso, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah SUPRIYATI sedangkan nama saya yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah SUPRIATI adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( SUPRIYATI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SITI FATIMAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.
2. Nama : MAS’ULIYATUL ILMAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Gondek, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang.
3. Nama : ALI MUSADDAD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Gondek, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang.
4. Nama : ZUMAROH
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Tawangsari, Kecamatan Taman, Kabupaten Sidoarjo.
5. Nama : MASFUFATUN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Mayangan, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten Jombang.
6. Nama : MASLIKAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Kami adalah ahli waris dari Almarhum KAINI B. H TAJIB, dengan ini kami menyatakan
bahwa nama RUCHAINI ( Almarhum ) yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga
( KSK ) ahli waris dan nama KAINI B. H. TAJIB yang tercantum dalam Letter C Nomor 588,
Persil Nomor 17, Kelas I, Luas ± M2 adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar benarnya apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan tersebut tidak benar saya sanggup dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko akan saya
tanggung sendiri.

Jombang,
Kami selaku Ahli Waris :
 1. SITI FATIMAH ( )

2. MAS’ULIYATUL ILMAH ( )

3. ALI MUSADDAD ( )

4. ZUMAROH ( )

5. MASFUFATUN ( )

6. MASLIKAH ( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SATIMAH
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya SATIMAH yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) dan nama saya SATIMAH
B. SUMBER yang tercantum dalam Letter C Nomor 566, Persil Nomor S.110, Kelas 42,
Luas ± 3.080 M2 adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 (SATIMAH )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hajjah AZ. UHUD , S.Ag

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Mojongapit, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Hajjah AZ. UHUD, Sarjana Agama sedangkan nama saya yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) dan Sertipikat Hak Milik Nomor 1134,
Surat Ukur, Tanggal 20 Juli 2012, Nomor : 144/Kepuhkembeng/2012, Luas 89 yang
terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Peterongan, Desa
Kepuhkembeng adalah Hajjah AZMINATUL UHUD, Sarjana Agama adalah satu orang
yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 12 September 2013

Yang menyatakan

( Hajjah AZ. UHUD , S.Ag )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji ACHMAD DAMANHURI

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Cukir, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Haji ACHMAD DAMANHURI sedangkan nama saya yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah A DAMANHURI H, sedangkan
yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 154, Gambar Situasi tanggal 30 Juni
1981, Nomor 2788, Luas 280 M2, yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Diwek, Desa Cukir, adalah ACH. DAMANHURI adalah satu orang
yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 11 Juli 2012

Yang menyatakan

( Haji ACHMAD DAMANHURI )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOLIFATIN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pulorejo, Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) adalah tanggal 14 Desember 1972
sedangkan yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah tanggal 14
Nopember 1972 dan yang benar adalah tanggal 14 Desember 1972 ( sesuai KTP ).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( KHOLIFATIN )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOLIFATIN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pulorejo, Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) adalah tanggal 14 Desember 1972
sedangkan yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah tanggal 14
Nopember 1972 dan yang benar adalah tanggal 14 Nopember r 1972 ( sesuai KSK ).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( KHOLIFATIN )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDI PURWANTO

Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pesantren, Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah EDI PURWANTO,
sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 817, Surat Ukur tanggal
13 Desember 2005, Nomor 520/Pesantren/Sis/2005, Luas 105 M2, dan Sertipikat Hak
Milik Nomor 839, Surat Ukur tanggal 13 Desember 2005, Nomor
542/Pesantren/Sis/2005, Luas 175 M2, yang keduanya terletak di Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Jombang, Kecamatan Tembelang, Desa Pesantren, adalah EDY PURWANTO
adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 19 Juni 2012

Yang menyatakan

( EDI PURWANTO )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDIYAH
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) adalah 01 Juli 1933 sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah 31 Desember 1944 dan yang benar tanggal lahir saya
adalah 01 Juli 1933 sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 05 Juli 2012

Yang menyatakan

(MARDIYAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURWACHID
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sepanyul, Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Sertipikat Hak Milik Nomor 321, Gambar Situasi tanggal 7
Agustus 1985, Nomor 4131, Luas 2.665 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Gudo, Desa Sepanyul dan Sertipikat Hak Milik Nomor 281,
Gambar Situasi tanggal 7 Agustus 1985, Nomor 4091, Luas 3.470 M2, terletak di
Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Gudo, Desa Sepanyul adalah 31
Desember 1953 sedangkan yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah
07 Maret 1951 sedangkan yang benar tanggal lahir saya adalah 31 Desember 1953 sesuai
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Sertipikat.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 01 Juni 2012

Yang menyatakan

( NURWACHID )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji SUHADI RISA

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pulolor, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Haji SUHADI RISA sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah Haji SUHADI RIZA adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 19 Juni 2012

Yang menyatakan

( Haji SUHADI RISA )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR HASANAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tebel, Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah NUR HASANAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah NUR CHASANAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan saya tanggung sendiri.

Jombang, 01 Juni 2012

Yang menyatakan

( NUR HASANAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dokter ALI FAISAL

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kelurahan Pakis, Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah Dokter ALI FAISAL,
sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 357, Gambar Situasi
tanggal 26 Januari 1983, Nomor 1802/1983, Luas 220 M2, terletak di Propinsi Jawa
Timur, Kabupaten Gresik, Kecamatan Gresik, Desa Sidokumpul, adalah Dokter ALI
FAISAL adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 01 Juni 2012

Yang menyatakan

( Dokter ALI FAISAL )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAIDJAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Bugasur Kedaleman, Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah SAIDJAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu Susunan
Keluarga (KSK) adalah SAIJAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 Juni 2012

Yang menyatakan

(SAIDJAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO WIDYANINGSIH

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bugasur Kedaleman, Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah EKO WIDYANINGSIH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah EKO WIDIYANINGSIH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 Juni 2012

Yang menyatakan

( EKO WIDYANINGSIH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PAINI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bugasur Kedaleman, Kecamatan Gudo, Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) PAINI, sedangkan yang tercantum
dalam Segel Surat Keterangan / Pernyataan Hibah Pemberian tanggal 13 September 1981
adalah PAINI B.SAEJAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 Juni 2012

Yang menyatakan

(PAINI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji MOHAMMAD IMAM VENDY NURSYAH

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pulolor, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah MOHAMMAD IMAM VENDY NURSYAH sedangkan yang
tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah MOHAMMAD IMAM
VENDY NURSYAHID, sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor
1400, Gambar Situasi tanggal 15 Oktober 1996, Nomor 3786/1996, Luas 84 M2, terletak
di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa Pulolor adalah
Haji MUHAMMAD IMAM VENDY NURSYAHID, Sarjana Ekonomi, dan sedangkan
yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 1282, Gambar Situasi tanggal 15
Oktober 1996, Nomor 3785/1996, Luas 84 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa Pulolor adalah Haji MOH. IMAM
VENDY NURSYAHID, Sarjana Ekonomi, adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 07 Juni 2012

Yang menyatakan
 (Haji MOHAMMAD IMAM VENDY NURSYAH)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOPYAN HADI

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Dapurkejambon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah 10 Juni 1959
sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 432, Surat Ukur tanggal
30 Juli 2001, Nomor 75/Dapurkejambon/2001, Luas 111 M2, terletak di Propinsi Jawa
Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa Dapurkejambon, adalah 01 Mei
1958 dan yang benar tanggal lahir saya adalah 10 Juni 1959 sesuai Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK).

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 30 April 2012

Yang menyatakan

( SOPYAN HADI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH YANI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Brudu, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah INDAH YANI sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak
Milik Nomor 00298, Surat Ukur tanggal 10 Maret 2005, Nomor 00061/Brudu/2005, Luas
1.044 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Sumobito,
Desa Brudu, adalah INDAHYANI adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( INDAH YANI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ROHMAN

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tambakrejo, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah MOH. ROHMAN bukan
merupakan singkatan.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 05 Juni 2012

Yang menyatakan

( MOH. ROHMAN )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCH MUNIS

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pandanwangi, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan (KSK) adalah MUCH MUNIS sedangkan yang tercantum dalam
Sertipikat Hak Milik Nomor 00069, Surat Ukur tanggal 30 Agustus 2004, Nomor
00112/Brambang/2004, Luas 5.825 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Diwek, Desa Brambang, adalah MUCH MUNIS adalah bukan
merupakan singkatan.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( MUCH MUNIS )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hajjah ALIMAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Buduran, Desa Jogoroto, Kecamatan Sumobito, Kabupaten
Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Hajjah ALIMAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah SITI ALIMAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( Hajjah ALIMAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji ABDUL CHOLIQ, Ahli Madya

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Buduran, Desa Jogoroto, Kecamatan Sumobito, Kabupaten
Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah Haji ABDUL CHOLIQ,
Ahli Madya, sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 29, Gambar
Situasi Nomor 711/1974, Luas 590 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Sumobito, Desa Jogoloyo, adalah ABDUL CHOLIQ PAK
SAMSULHUDA adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( Haji ABDUL CHOLIQ, Ahli Madya )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIS RIBU

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Flamboyan, Desa Bareng, Kecamatan Bareng, Kabupaten
Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah LILIS RIBU sedangkan
yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 00982, Surat Ukur tanggal 24 Mei
2006, Nomor 00197/Bareng/2006, Luas 428 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Jombang, Kecamatan Bareng, Desa Bareng adalah LILIS RIBU DENDAMTI
adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( LILIS RIBU )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVA ZURAIDAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah EVA ZURAIDAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah EVA ZUROIDA adalah satu orang yang sama,
sedangkan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) adalah
26 Agustus 1982 dan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu Susunan Keluarga
(KSK) adalah 31 Agustus 1982 dan yang benar tanggal lahir saya adalah 26 Agustus
1982 sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 14 Mei 2012

Yang menyatakan

( EVA ZURAIDAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji ACHMAD ARIEF

Pekerjaan : Purnawirawan
Alamat : Desa Badas, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah Haji ACHMAD ARIEF
sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 33, Surat Ukur tanggal 28
Pebruari 1979, Nomor 276, Luas 1110 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Jombang, Kecamatan Sumobito, Desa Badas, adalah MOEHAMAD ARIF adalah satu
orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

( Haji ACHMAD ARIEF )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATIMAH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Denanyar, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Sertipikat Hak Milik Nomor 01307, Surat Ukur tanggal 31
Desember 2003, Nomor 00714/Denanyar/2003, Luas 212 M2 ( duaratus duabelas meter
persegi ), yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan
Jombang, Desa Denanyar.adalah FATIMAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah FATHIMAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 14 Mei 2012

Yang menyatakan

(FATIMAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUDJIYEM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Curahmalang, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah MUDJIYEM sedangkan yang tercantum dalam Kartu Susunan
Keluarga (KSK) adalah MUDJIYEM AL KASIH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 27 April 2012

Yang menyatakan

( MUDJIYEM )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURATIM
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kademangan, Kecamatan Mojoagung, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah SURATIM sedangkan yang
tercantum dalam Letter C Nomor 876, Persil Nomor 37S, Kelas II, Luas ± 450 M2,
terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Mojoagung, Desa
Kademangan, adalah SOERATIM adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan

(SURATIM)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURATIM
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kademangan, Kecamatan Mojoagung, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah SURATIM sedangkan yang
tercantum dalam Letter C Nomor 876, Persil Nomor 37S, Kelas II, Luas ± 3000 M2,
terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Mojoagung, Desa
Kademangan, adalah SOERATIM adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 (SURATIM)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCH SAIFUL

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mancilan, Kecamatan Mojoagung, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah MOCH SAIFUL sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah M. SAIFUL dan yang benar adalah MOCH SAIFUL
(sesuai KTP) dan bukan merupakan singkatan.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 Mei 2012

Yang menyatakan
 ( MOCH SAIFUL )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATNA MENASARI

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Kelapa Indah, Kecamatan Tangerang, Kota Tangerang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar mempunyai
sebidang tanah pekarangan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 748, Surat
Ukur tanggal 27 Desember 2002, Nomor 190/Mancilan/2002, Luas 214 M2, yang terletak
di Desa Mancilan, Kecamatan Mojoagung, Kabupaten Jombang, Propinsi Jawa Timur,
Dimana tanah tersebut saya peroleh dari warisan sejak tahun 2003 sebelum pernikahan
saya dengan suami saya yang bernama DIDIK MUHANTO, sehingga untuk menjual
tanah tersebut tidak memerlukan persetujuan dari suami saya..

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 Mei 2012

Yang menyatakan
 ( RATNA MENASARI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENOK GADING SEPTIANINGRUM

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mejoyolosari, Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah DENOK GADING
SEPTIANINGRUM sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor
00422, Surat Ukur tanggal 05 September 2011, Nomor 30/Mejoyolosari/2011, Luas 283
M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Gudo, Desa
Mejoyolosari, adalah DENOK GADING SEPTIA N. adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( DENOK GADING SEPTIANINGRUM )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOCHAMAD MUNIR

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bejijong, Kecamatan Trowulan, Kabupaten Mojokerto.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah MOCH. MUNIR adalah
kepanjangan dari MOCHAMAD MUNIR, sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat
Hak Milik Nomor 745, Surat Ukur tanggal 18 Desember 2006, Nomor
279/Bejijong/2006, Luas 257 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto,
Kecamatan Trowulan, Desa Bejijong adalah MOCHAMAD MUNIR adalah satu orang
yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( MOCHAMAD MUNIR )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji MOHAMMAD SHOLEH

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sambongdukuh, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah M.SHOLEH H adalah
kepanjangan dari Haji MOHAMMAD SHOLEH, sedangkan yang tercantum dalam
Sertipikat Hak Milik Nomor 02207, Surat Ukur tanggal 22 Agustus 2007, Nomor
35/Tambakrejo/2007, Luas 84 M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang,
Kecamatan Jombang, Desa Tambakrejo adalah Haji MOHAMMAD SHOLEH adalah
satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 03 Mei 2012

Yang menyatakan
 (Haji MOHAMMAD SHOLEH)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUDJIYEM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Curahmalang, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang tercantum KTP
(Kartu Tanda Penduduk) adalah MUDJIYEM dan yang tercantum dalam KSK (Kartu
Susunan Keluarga) adalah MUDJIYEM AL KASIH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 27 April 2012

Yang menyatakan
 ( MUDJIYEM )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. KOLIL

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Curahmalang, Kecamatan Sumobito, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP), Kartu Susunan Keluarga (KSK) dan Sertipikat Hak Milik Nomor 489,
Surat Ukur tanggal 25 April 2011 Nomor 36/Curahmalang/2011, Luas 371 M2, yang
terletak di Propinsi Jawa Kabupaten Jombang, Kecamatan Sumobito, Desa Curahmalang
adalah MOH. KOLIL bukan merupakan singkatan.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 27 April 2012

Yang menyatakan
 ( MOH. KOLIL )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KANDI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Glagahan, Kecamatan Perak,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum KTP adalah tanggal 01 Januari 1942 dan yang tercantum dalam KSK adalah
tanggal 01 Juli 1942 dan yang benar adalah tanggal 01 Januari 1942 (sesuai KTP).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( KANDI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARSINI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Bandarkedungmulyo, Kecamatan Bandarkedungmulyo,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang tercantum KTP
dan yang tercantum dalam KSK adalah WARSINI sedangkan yang nama WARSINI B.
PATURI yang tercantum dalam Letter C Nomor 740, Persil Nomor 66, Kelas D.II,
Seluas kurang lebih 690 M2, yang terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang,
Kecamatan Bandarkedungmulyo, Desa Bandarkedungmulyo adalah satu orang yang
sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( WARSINI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRIYEM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Betet, Kecamatan Pesantren
Kota Kediri.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang tercantum KTP
adalah SIRIYEM sedangkan yangtercantum dalam KSK adalah SRIYEM dan yang benar
adalah SRIYEM ( sesuai KSK ).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang,
Yang menyatakan
 ( SRIYEM )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGATENI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Glagahan, Kecamatan Perak,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum KTP adalah tanggal 01 Juli 1950 dan yang tercantum dalam KSK adalah
tanggal 01 Januari 1950 dan yang benar adalah tanggal 01 Juli 1950 (sesuai KTP).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 12 Pebruari 2012

Yang menyatakan
 ( NGATENI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHAMMAD SAIFUDDIN

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kelurahan Kaliwungu, Kecamatan Jombang,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama saya yang tercantum KTP
dan KSK adalah MUCHAMMAD SAIFUDDIN dan nama MOH.SAIFUDDIN yang
tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 00247, Surat Ukur tanggal 25 Agustus
2005 Nomor 00087/Jarakkulon/2005 luas 1.649 M2, yang terletak di Propinsi Jawa
Kabupaten Jombang, Kecamatan Jogoroto, Desa Jarakkulon adalah satu orang yang
sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 11 April 2012

Yang menyatakan
 ( MUCHAMMAD SAIFUDDIN )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGATENI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Glagahan, Kecamatan Perak,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum KTP adalah tanggal 01 Juli 1950 dan yang tercantum dalam KSK adalah
tanggal 01 Januari 1950 dan yang benar adalah tanggal 01 Juli 1950 (sesuai KTP).

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 12 Pebruari 2012

Yang menyatakan
 ( NGATENI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULIYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Kepanjen, Kecamatan Jombang,
Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanggal lahir saya yang
tercantum KTP adalah tanggal 15 Maret 1942 dan yang tercantum dalam KSK adalah
tanggal 01 Julii 1942 dan yang benar adalah tanggal 15 Maret 1942 (sesuai KTP)., dan
nama SULIYATI yang tercantum dalam KTP dan SULIATI yang tercantum dalam KSK
adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 12 Pebruari 2012

Yang menyatakan
 (SULIYATI )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD HUSNI ARIFIN, S.Ag

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kelurahan Kedaung, Kecamatan Pamulang,
Kota Tangerang Selatan.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar mempunyai
sebidang tanah pekarangan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 739
Gambar Situasi tanggal 7 Nopember 1987, Nomor 3360, Luas 330 M2 yang terletak di
desa Jombatan, kecamatan Jombang, kabupaten Jombang, propinsi Jawa Timur, Dimana
tanah tersebut saya peroleh sejak tanggal 15 Oktober 1987 sebelum pernikahan saya
dengan istri saya yang bernam NUR HAMIDAH, S.Ag, sehingga untuk menjual tanah
tersebut tidak memerlukan persetujuan dari isteri saya..

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.
 Jombang, 9 April 2012
Yang menyatakan

(MUHAMMAD HUSNI ARIFIN,S.Ag)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKLISIN
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Pedes, Desa Sukorejo,
Kecamatan Perak, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) adalah 09 Agustus 1971 sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah tanggal 01 Januari 1970 dan yang benar adalah tanggal
09 Agustus 1971 sesuai KTP.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka saya sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 15 Maret 2012

Yang menyatakan
 ( MUKLISIN )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIK MUCHASONAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk (KTP) adalah 01 Juli 1956 dan tanggal lahir saya yang tercantum dalam
Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah 27 Desember 1955 dan yang benar tanggal lahir
saya adalah 01 Juli 1956 sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 13 Maret 2012

Yang menyatakan

(LILIK MUCHASONAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SALIS

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Jabon, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah MOH.SALIS bukan
merupakan singkatan, sedangkan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah 01 Juli 1955 dan tanggal lahir saya yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah 03 Juni 1954 dan yang benar tanggal lahir saya adalah
01 Juli 1955 sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 13 Maret 2012

Yang menyatakan
 (MOH. SALIS)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MARYAM

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Wringinpitu, Kecamatan Mojowarno, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah SITI MARYAM sedangkan
yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 00113, Surat Ukur tanggal 16
Desember 2003, Nomor 00026/Wringinpitu/2003, Luas 420 M2 terletak di Pripinsi Jawa
Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Mojowarno, Desa Wringinpitu adalah
MARYAM BIN LEMPRAH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 13 Maret 2012

Yang menyatakan
 (SITI MARYAM)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haji MOHAMMAD SHOLEH

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sambongdukuh, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah M.SHOLEH H adalah
singkatan dari Haji MOHAMMAD SHOLEH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 12 Maret 2012

Yang menyatakan

(Haji MOHAMMAD SHOLEH)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YONI PRADHIPTA MARTFRIDIARTO

Pekerjaan : Kepolisian RI
Alamat : Desa Hargomulyo, Kecamatan Ngrambe, Kabupaten Ngawi.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah YONI PRADHIPTA
MARTFRIDIARTO sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor
02207, Surat Ukur tanggal 22 Agustus 2007, Nomor 35/Tambakrejo/2007, Luas 84 M2
terletak di Pripinsi Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jombang, Desa
Tambakrejo adalah YONI PRADHIPTA adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 10 Maret 2012

Yang menyatakan
 (YONI PRADHIPTA MARTFRIDIARTO)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM WARDIANSYAH TI’AH

Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Jombang, Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang.

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) adalah IMAM WT adalah
singkatan dari IMAM WARDIANSYAH TI’AH adalah satu orang yang sama.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 06 Maret 2012

Yang menyatakan

(IMAM WARDIANSYAH TI’AH)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ROMLAH

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Jogoroto, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten
Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah SITI ROMLAH sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga (KSK) adalah SITI ROMLAH HASAN dan yang benar adalah sesuai
Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) SITI ROMLAH.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 24 Pebruari 2012

Yang menyatakan
 ( SITI ROMLAH )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAT AFIF

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Jogoroto, Kecamatan Jogoroto, Kabupaten
Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) dan Kartu Susunan Keluarga ( KSK ) adalah AHMAT AFIF
sedangkan yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor 00429, Surat Ukur
Tanggal 21 Maret 2005, Nomor 00063/Jogoroto/2005, Luas 370 M2, terletak di Propinsi
Jawa Timur, Kabupaten Jombang, Kecamatan Jogoroto, Desa Jogoroto adalah AHMAD
AFIF dan yang benar adalah sesuai Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan KSK AHMAT
AFIF. Dan tahun lahir saya yang tercantum dalam (KTP) dan Sertipikat tersebut diatas
adalah 11 Januari 1981 sedangkan yang tercantum dalam KSK 11 Januari 1982 dan yang
benar tahun lahir saya adalah 11 Januari 1981 sesuai ( KTP ) dan Sertipikat.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 24 Pebruari 2012

Yang menyatakan
 ( AHMAT AFIF )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJAINUL NASIKIN

Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sukorame, Desa Tejo, Kecamatan Mojoagung, Kabupaten
Jombang

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama saya yang tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk ( KTP ) adalah DJAINUL NASIKIN sedangkan yang tercantum dalam Kartu
Susunan Keluarga ( KSK ) adalah ZAINUL NASIKIN dan yang benar adalah DJAINUL
NASIKIN sesuai Kartu Tanda Penduduk ( KTP ), dan tanggal lahir saya yang tercantum
dalam KTP adalah 28 Agustus 1975 sedangkan yang tercantum dalam KSK 10 April
1975 dan yang benar tanggal lahir saya adalah 28 Agustus 1975 sesuai ( KTP ).

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan tersebut tidak benar maka kami sanggup dituntut menurut hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan siapapun juga dan resiko
akan kami tanggung sendiri.

Jombang, 28 Januari 2012

Yang menyatakan
( DJAINUL NASIKIN )