CHECK LITS BERKAS PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Nama Jemaah Meninggal Dunia : Miyati

Nomor Porsi : 0800206412 Estimasi Berangkat………………
Tanggal Meninggal Dunia : 27 Juli 2021 Usia 53 tahun
Penerima Pelimpahan : Agus Triono
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Asal (Kab/Kota) : Lampung Tengah

NO BERKAS ADA TIDAK ADA

1 Asli Surat Rekomendasi Dari Kankemenag Kab/Kota
2 Copy Sah Akta Kematian dari Dispenduk (Menunjukkan Aslinya)
3 Asli Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi (Sesuai
Format)
4 Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (Sesuai Format)
5 Asli BPIH Setoran Awal/Setoran Lunas
KELENGKAPAN PENDUKUNG (DATA PENERIMA PELIMPAHAN)
6 Copy Sah KTP (Menunjukan Aslinya)
7 Copy Sah Kartu Keluarga (Menunjukan Aslinya)
8 Copy Sah Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir (Menunjukan
Aslinya)
9 Copy Sah Akta Nikah/Buku Nikah (Menunjukan Aslinya)
10 Foto Haji Ukuran 3x4 Sebanyak Lima Lembar Tampak Muka 70-
80%
11 Copy Buku Rekening Haji Atas Nama Penerima Pelimpahan
Porsi**

Gunung Sugih, ………………….2021

Petugas PHU Penerima Pelimpahan Nomor
Porsi

…………………………………………….. Agus Triono

** Rekening tabungan haji di bank Syariah yang sama dengan Jemaah haji meninggal dunia
 Gunung Sugih,…………………………
2021

Perihal: Surat Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Haji

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Lampung Tengah

Assalamu Alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda Tangan di bawah ini:
Nama : Agus Triono
Tempat, tanggal lahir : Karang Jawa, 25 Agustus 1982
Alamat : Karang Jawa, Kec. Anak Ratu Aji Kab. Lampung Tengah

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi jamaah haji regular Wafat
an:
Nama : Miyati
Tempat, Tanggal Lahir : 01 November 1968
Alamat : Karang Jawa, Kec. Anak Ratu Aji Kab. Lampung Tengah
No Porsi : 0800206412

Demikian surat permohonan ini kami buat, untuk ditindak lanjuti oleh Kantor Kementrian
Agama Kabupaten Lampung Tengah. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu alaikum Wr.Wb.

Pemohon,

(Agus Triono)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini:

Nama : Agus Triono
Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Jawa, 25 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Jawa, Kec. Anak Ratu Aji, Kab. Lampung Tengah

Bertanggung Jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular yang meninggal dunia
atas nama MIYATI nomor porsi 0800206412 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh para pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi Jemaah haji wafat, maka saya siap bertanggung jawab secara
administrasi atau pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Gunung Sugih, ……………………..2021

Yang Membuat Pernyataan,

Agus Triono

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

 JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bahwan ini:

Nama : Ngatno
Tempat dan tgl lahir : Jawa Tengah, 12-05-1958
Status keluarga dengan : Suami
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Jawa, RT/RW 03/05

2. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sujoko
Tempat dan tgl lahir : Karang Jawa, 25-05-1985
Status keluarga dengan : Anak Kandung
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Guwosari, kec. Pajangan, Jawa Tengah

3. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Winarno
Tempat dan tgl lahir : Karang Jawa, 16-06-1983
Status keluarga dengan : Adik Kandung
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Jawa, RT/RW 03/05

Dengan ini secara Bersama-sama memberi kuasa kepada:

Nama : Agus Triono
Tempat dan tgl lahir : Karang Jawa, 25 Agustus 1982
Status keluarga dengan : Anak Kandung
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Karang Jawa, RT/RW 03/05 kec. Anak Ratu Aji
Lampung Tengah
Nama Ayah : Ngatno

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa untuk menerima pelimpahan nomor porsi
Jemaah haji regular meninggal dunia atas nama MIYATI nomor porsi 0800206412 dan
menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun……………..atau tahun
berikutnya. Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Sugih,…………………………………..2021
Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa 1. Pemberi Kuasa (01)

(Agus Triono)
(Ngatno)
 2. Pemberi Kuasa (02)

(Sujoko)

3. Pemberi Kuasa (03)

(Winarno)

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

(Winarno) (Sugiono)
Lurah/Kepala Desa

(Edi Harmoko, SH)