Penerima Pelimpahan :
Hubungan Keluarga :
Asal ( Kab/Kota ) :
Kelengkapan Pendukung
Malang, 2021
…………………… ................................................
Malang, 20
Hal : Permohonan
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
Di Malang
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
selaku Penerima Kuasa pelimpahan porsi Jamaah Calon Haji Meninggal Dunia bersama ini
mengajukan permohonan pelimpahan porsi Jamaah Calon Haji Meninggal Dunia atas nama ;
Nama :
Bin/binti :
No.Porsi :
Alamat :
status hubungan keluarga dengan Jamaah Calon Haji Meninggal Dunia adalah
sebagai ............................
Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih
Hormat Kami
_________________
contoh
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah
…………………………………….bin/binti …………….….. menerangkan dengan sesungguhnya, dan
sanggup diangkat sumpah bahwa ……………….………… bin/binti ………………………. Tempat tinggal
terakhir di desa ………......…….. RT/RW ………….Kecamatan …………..….…… Kabupaten Malang,
pada hari ………… tanggal…....... bulan ........................ Tahun 20.…. telah meninggal dunia.
Dari hasil perkawinan ……….......……….. dengan istri/suami ……………....... ....telah dilahirkan dan kini
masih hidup ……… (……….) orang anak, yakni :
1. ……………………
2. ……………………
3. …………………… dst
Demikian kami istri / suami dan ke …... (….....................) orang anak tersebut adalah ahli waris
dari mendiang almarhum / almarhumah ………………… bin / binti …………….
1. ……………………. 1.
3. …………………….. 3.
dan seterusnya
Saksi – saksi :
1. …………………………………
Alamat : …………………………
……………………………………
2. …………………………………
Alamat : …………………………
…………………………………..
Mengetahui Mengetahui
(……………………………….) (……………………………….)
FORMAT LAMPIRAN
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
2. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
3. Dan seterusnya
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
Nama Ayah :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia atas nama : ...........................,
nomor porsi : ..........................dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ...........
H/ ............ M , atau tahun berikutnya
Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku
Malang, .................................
3.dan seterusnya
Mengetahui ;
Ketua RT Ketua RW Lurah/Kepala Desa .................
1. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
2. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
3. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
4. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
Nama Ayah :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia atas nama : ...........................,
nomor porsi : ..........................dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ...........
H/ ............ M , atau tahun berikutnya
Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku
Malang, .................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1.
........................................ 2.
4.
Mengetahui ;
Ketua RT Ketua RW Lurah/Kepala Desa .................
LAMPIRAN ;
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang
MENINGGAL DUNIA atas nama : . ........................................ nomor
porsi : ............................. sesuai dengan Surat Kuasa yang telah diberikan oleh para
Pemberi Kuasa
Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jamaah haji MENINGGAL DUNIA , maka saya siap
bertanggung jawab secara administratif dan/atau pidana
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun
Malang, 20
Tanda tangan
di atas materai
Nama Lengkap
................................................