SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Jenis kelamin (L/P) : Jenis kelamin (L/P) :
Alamat : Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*orang Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*orang
tua,/*suami/*istri/*anak/*wali dari : tua,/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : Nama :
Umur/Tgl.Lahir : Umur/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Alamat : Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan keperawatan berupa : Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan keperawatan berupa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit dan dan tindakan keperawatan tersebut yang akan dilakukan dan kemungkinan penyakit dan dan tindakan keperawatan tersebut yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan. pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dengan penjelasan yang diberikan.

Banjarbaru, …………………………....2023 Banjarbaru, …………………………....2023

Perawat Pelaksana Yang membuat pernyataan, Perawat Pelaksana Yang membuat pernyataan,