Sumenep, 08 Juli 2017

Hal : Pembatalan Pendaftaran Setoran Awal Kepada

BPIH Regular Jemaah Calon Haji Yth. Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep
Cq. Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah
di-
SUMENEP

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari almarhum : ACH. KHOLIS bin
MURAHYEK.

Nama : HOZAIMAH (Istri)

Alamat : Jl. Payudan Barat
RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian

Dengan hormat mengajukan permohonan pengembalian Biaya Penyelenggaraan Ibadah

Haji (BPIH Tabungan) meninggal dunia atas nama :

Nama : AHMAD KHOLIS bin MURAHYEK.

Alamat : Jl. Payudan Barat RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian
No. SPPH : 131501033
No. Porsi : 1300545338

Yang telah meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 17 April 2017 sebagai persyaratan
kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Kematian yang bersangkutan dari Kepala Desa ;
2. Surat Keterangan Waris bermaterai Rp. 6000,- yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa
dan diketahui oleh Camat ;
3. Surat Keterangan Kuasa Waris yang ditunjuk Ahli Waris untuk melakukan pembatalan
pendaftaran jemaah haji bermaterai Rp. 6000,- ;
4. Foto copy KTP Ahli Waris / kuasa waris Jemaah Haji yang mengajukan pembatalan
pendaftaran jemaah haji dan memperlihatkan aslinya ;
5. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris / kuasa waris jemaah haji bermaterai
Rp. 6000,- ;
6. Bukti asli Setoran Awal BPIH yang dikeluarkan BPS-BPIH
7. Asli aplikasi transfer Setoran Awal BPIH ke Rekening Menteri Agama ;
8. Asli SPPH ;
9. Fotocopy buku tabungan haji atas nama jemaah haji yang bersangkutan dan memperlihatkan
aslinya ;
10. Foto copy buku tabungan ahli waris dan memperlihatkan aslinya ;
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

Materai
6.000

( HOZAIMAH )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HOZAIMAH (Istri)

Alamat : Jl. Payudan Barat RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian
Nomor HP : 0819 3782 3474

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan jemaah
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementrian Agama Kabupaten/Kota.
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam surat ini benar dan tidak
ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan proses pembatalan ini dilakukan
semata – mata dengan pertimbangan ibadah.

Sumenep, 08 Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Pabian Ahli Waris / Kuasa Waris

Materai
6.000

AKHMAD MADANI HOZAIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KOTA SUMENEP
KEPALA DESA PABIAN
Jalan KH. Mansyur No. 234 A
P A B I A N
Kode Pos 69411

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/122/435.301.116/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pabian Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ACH. KHOLIS

Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 06 Agustus 1965
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Payudan Barat RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian

Telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 17 April 2017 di Pabian.
Semasa hidupnya almarhum telah menikah dengan seorang perempuan bernama :

Nama : HOZAIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 05 Juni 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Payudan Barat RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Pabian Ahli Waris / Kuasa Waris

Materai
6.000

AKHMAD MADANI HOZAIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KOTA SUMENEP
KEPALA DESA PABIAN
Jalan KH. Mansyur No. 234 A
P A B I A N
Kode Pos 69411

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/......./401.301.116/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD MADANI
Jabatan : Kepala Desa Pabian
Alamat : Jl. KH. Mansyur Gg. IV No. 25
RT. 003 / RW. 006 Pabian

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : HOZAIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 05 Juni 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Payudan Barat RT. 002 / RW. 003 Desa Pabian

Orang tersebut di atas adalah benar - benar Ahli Waris / Istri Sah dari
Almarhum ACH. KHOLIS.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Desa Pabian Ahli Waris / Kuasa Waris

Materai
6.000

AKHMAD MADANI HOZAIMAH