PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN SAPEKEN
DESA PAGERUNGAN BESAR
Alamat :pagerungan besar, Sapeken

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pagerungan Besar Kecamatan Sapeken
Kabupaten Sumenep dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Fadlia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 07-03-1963
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3529254703630001
Alamat : Sapeken, pagerungan besar, rt.002 rw.004

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : kamis, 08 agustus 2017
Pukul : 17.25
Bertempat di : Sapeken, pagerungan besar, rt.002 rw.004
Dimakan di : Sapeken

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Moh. Sabri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 07-03-1958
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 3529250703581154
Alamat : Sapeken, pagerungan besar, rt.002 rw.004

Hubungan pelapor denga yang meniggal : Suami

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sapeken, 29 Oktober 2018

Kepala Desa Pagerungan Besar

Ihsan Sarif