PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG LEUBU COT

KECAMATAN MAKMUR

SURAT PERNYATAAN CERAI

Nomor : 2003/ / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHD: NOOR
Tanggal Lahir : 31 Desember 1968
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Leubu Cot Kecamatan Makmur Kabupaten Bieuen

Dengan ini saya menyatakan cerai dengan talak 3 (tiga) kepada istri saya, pada tanggal 07
Agustus 2020.

Nama : NURULHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Puuk, 1973
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Leubu Cot Kecamatan Makmur Kabupaten Bieuen

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya , agar dapat di pergunakan dimana
perlunya.

Saksi I Saksi II

Alvian Saipul Hurri Bahar

Mengetahui Leubu Cot, 07 Agustus 2020

Keuchik Gampong,

SABRI MOHD: NOOR