Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

WILAYAH KECAMATAN NUHON


DESA DAMAI MAKMUR
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR ; 140/ 86/DS-DM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : WAYAN MITRA
Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Dengan ini menerangakan dengan benar kepada
Nama : SURIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Tampiala
Tanggal Lahir : 14-07-1999
Agama : Islam
Suku/ Keturunan : Bugis
Kewarga negaraan : Indonesia
1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : HERMAN
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec.Nuhon,Kab.Banggai.
2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : MULIANI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Adalah perkawinan yang sah berdasarkan Bukti Buku Nikah / Akte Perkawinan ( BS )
No : / / NHN / 2011

3. SAKSI PERTAMA I ( Pertama )


Nama Lengkap : WAJUBA
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
4. SAKSI KEDUA II ( Kedua )
Nama Lengkap : IBECCE
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan benar dan di berikan kepada yang
bersangkutan unutuk dapat di guakan di mana mestinya .

Damai Makmur, 20 Juni 2022


KEPALA DESA DAMAI MAKMUR

WAYAN MITRA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
WILAYAH KECAMATAN NUHON
DESA DAMAI MAKMUR
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR ; 140/ 87/DS-DM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : WAYAN MITRA
Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Dengan ini menerangakan dengan benar kepada
Nama : SUPARDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Tampiala
Tanggal Lahir : 29-08-2003
Agama : Islam
Suku/ Keturunan : Bugis
Kewarga negaraan : Indonesia
1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : HERMAN
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec.Nuhon,Kab.Banggai.
2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : MULIANI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Adalah perkawinan yang sah berdasarkan Bukti Buku Nikah / Akte Perkawinan ( BS )
No : / / NHN / 2011

3. SAKSI PERTAMA I ( Pertama )


Nama Lengkap : WAJUBA
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
4. SAKSI KEDUA II ( Kedua )
Nama Lengkap : IBECCE
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan benar dan di berikan kepada yang
bersangkutan unutuk dapat di guakan di mana mestinya .

Damai Makmur, 20 Juni 2022


KEPALA DESA DAMAI MAKMUR

WAYAN MITRA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
WILAYAH KECAMATAN NUHON
DESA DAMAI MAKMUR
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR ; 140/ 88 /DS-DM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : WAYAN MITRA
Jabatan : Kepala Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Dengan ini menerangakan dengan benar kepada
Nama : SUPRIADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Tampiala
Tanggal Lahir : 29-09-2000
Agama : Islam
Suku/ Keturunan : Bugis
Kewarga negaraan : Indonesia
1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : HERMAN
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec.Nuhon,Kab.Banggai.
2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : MULIANI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
Adalah perkawinan yang sah berdasarkan Bukti Buku Nikah / Akte Perkawinan ( BS )
No : / / NHN / 2011

3. SAKSI PERTAMA I ( Pertama )


Nama Lengkap : WAJUBA
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.
4. SAKSI KEDUA II ( Kedua )
Nama Lengkap : IBECCE
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Damai Makmur, Kec Nuhon, Kab Banggai.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat dengan benar dan di berikan kepada yang
bersangkutan unutuk dapat di guakan di mana mestinya .

Damai Makmur, 20 Juni 2022


KEPALA DESA DAMAI MAKMUR

WAYAN MITRA

Anda mungkin juga menyukai