PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JULOK
Jln. Medan – Banda Aceh Km. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
Email : pkmjulok24jam@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / 519 / 2019

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI BIDAN PADA UPTD. PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT JULOK DENGAN INI MENERANGKAN :

NAMA : NURFIDIN
UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
ALAMAT : DESA TANJONG TOK BLANG
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BENAR NAMA YANG TERSEBUT DIATAS ADALAH ISTRI DARI :

NAMA : INDRA FIRMAN SYAH (ALM)

UMUR : -
PEKERJAAN : -
ALAMAT : -

BAHWA ISTRINYA TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK LAKI-LAKI / PEREMPUAN PADA :

HARI : MINGGU
TANGGAL : 15 DESEMBER 2013
JAM : 05.00 WIB
TEMPAT : TANJONG TOK BLANG
ANAK TERSEBUT DIBERI NAMA : MIKA YOLANDA

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN INI DIPERBUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.
KUTA BINJEI, 12 JULI 2019
BIDAN YANG MERAWAT

HAFSAH, A.Md
Nip. 19700929 200111 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JULOK
Jln. Medan – Banda Aceh Km. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
Email : pkmjulok24jam@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / 531 / 2019

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI BIDAN PADA UPTD. PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT JULOK DENGAN INI MENERANGKAN :

NAMA : AGUS MAULINA

UMUR : 22 TAHUN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
ALAMAT : DESA GAMPONG BARO
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BENAR NAMA YANG TERSEBUT DIATAS ADALAH ISTRI DARI :

NAMA : NURFIDIN
UMUR : 25 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : DESA GAMPONG BARO
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BAHWA ISTRINYA TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK LAKI-LAKI / PEREMPUAN PADA :

HARI : SELASA
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2016
JAM : 07.30 WIB
TEMPAT : GAMPONG BARO
ANAK TERSEBUT DIBERI NAMA : ZAKIATUN NUFUS

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN INI DIPERBUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.
KUTA BINJEI, 26 JULI 2019
BIDAN YANG MERAWAT

RATNA, AM.Keb
Nip. 19671012 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JULOK
Jln. Medan – Banda Aceh Km. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
Email : pkmjulok24jam@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / 521 / 2019

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI BIDAN PADA UPTD. PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT JULOK DENGAN INI MENERANGKAN :

NAMA : JASMANI
UMUR : 39 TAHUN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
ALAMAT : DESA TANJONG TOK BLANG
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BENAR NAMA YANG TERSEBUT DIATAS ADALAH ISTRI DARI :

NAMA : ZAINAL ABIDIN

UMUR : 45 TAHUN
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : DESA TANJONG TOK BLANG
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BAHWA ISTRINYA TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK LAKI-LAKI / PEREMPUAN PADA :

HARI : KAMIS
TANGGAL : 25 APRIL 2019
JAM : 03.00 WIB
TEMPAT : TANJONG TOK BLANG
ANAK TERSEBUT DIBERI NAMA : SYARIFUDDIN

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN INI DIPERBUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.
KUTA BINJEI, 12 JULI 2019
BIDAN YANG MERAWAT

HAFSAH, A.Md
Nip. 19700929 200111 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JULOK
Jln. Medan – Banda Aceh Km. 336, Desa Matang Kode Pos 24457
Email : pkmjulok24jam@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / / 2019

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI BIDAN PADA UPTD. PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT JULOK DENGAN INI MENERANGKAN :

NAMA :
UMUR : TAHUN
PEKERJAAN :
ALAMAT : DESA
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BENAR NAMA YANG TERSEBUT DIATAS ADALAH ISTRI DARI :

NAMA :
UMUR : TAHUN
PEKERJAAN :
ALAMAT : DESA
KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR

BAHWA ISTRINYA TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK LAKI-LAKI / PEREMPUAN PADA:

HARI :
TANGGAL :
JAM : WIB
TEMPAT :
ANAK TERSEBUT DIBERI NAMA :

DEMIKIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN INI DIPERBUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

KUTA BINJEI, 2019

BIDAN YANG MERAWAT

RATNA, AM.Keb
 Nip. 19671012 199301 2 001

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / 201

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama Ibu :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ayah :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang tersebut diatas telah melahirkan dengan selamat seorang

anak :

Hari :
Tanggal Lahir :
Jam : wib
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Diberikan Nama :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar

dapat dipergunakan seperlunya.

Ulee Ateung , ………………………………..

Bidan Yang Menolong

AGUSRIATI, AM.Keb
Nip. 19730808 200604 2 004
 KETERANGAN LAHIR
No : / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini……………………., tanggal……………………………………………pukul……………
Telah lahir seorang bayi

Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :
Kelahiran ke :
Berat Lahir : Gram
Panjang Badan : Cm

Dirumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit

Alamat :……………………………………………………………………………………………………….
Diberi Nama :
……………………………………………………

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ………………………………………………….. Umur : …………………Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………...
KTP No : …………………………………………………………………………………………...
Nama Ayah : ………………………………………………….. Umur : …………………Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………...
KTP No : …………………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………...

Mengetahui Kuta Binjei, Tgl……………………….

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Penolong Persalinan
Masyarakat Julok

FAISAL, S.Kep FITRIANI, AM.Keb

Nip. 19650525 198703 1 025 Nip. 19771110 200701 2 025
 KETERANGAN LAHIR
No : / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari ini……………………., tanggal……………………………………………pukul……………
Telah lahir seorang bayi

Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :
Kelahiran ke :
Berat Lahir : Gram
Panjang Badan : Cm

Dirumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit

Alamat :……………………………………………………………………………………………………….
Diberi Nama :
……………………………………………………

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ………………………………………………….. Umur : …………………Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………...
KTP No : …………………………………………………………………………………………...
Nama Ayah : ………………………………………………….. Umur : …………………Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………...
KTP No : …………………………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………...
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………...

Mengetahui Kuta Binjei, Tgl……………………….

Praktek Dokter Keluarga Penolong Persalinan

dr. YUSMARDIATI RATNA, AM.Keb

Nip. 19750525 200504 2 002 Nip. 19671012 199301 2 001