LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN: Omben
KECAMATAN : Omben
KABUPATEN/KOTA : Sampang

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 400.505.24/ /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : HAMIDAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 3527054107992930
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Sampangg, 16-10-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn. Butmanceng Desa. Omben Kec. Omben
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ... : .............................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .............................................................
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : MATRAI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3527050107630608
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 01-07-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Butmanceng Ds. Omben Kec. Omben

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : ATUN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3527054107630633
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 01-07-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Butmanceng Ds. Omben Kec. Omben

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 30 Januari 2024

Pj. Kepala Desa Omben

ABDUL JALIL AMIN

 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sampang 26 Januari 2024

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Omben
di Sampang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : IHLAS
Calon istri : HAMIDAH
Hari /Tanggal/Jam : Minggu/ 28 Januari 2024
Tempat akad nikah : Dsn. Butmanceng Ds. Omben Kec. Omben
Mas kawin : ..............................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali
4. Fotokopi Akte Kelahiran catin
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar & 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................................................
8. ..............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. Hamidah
 SURAT PERNYATAAN BELUMP ERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HAMIDAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sampangg, 16-10-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Tempat tinggal : Dsn. Butmanceng Ds. Omben Kec. Omben Kab. Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan dibuatnya pernyataan ini belum pernah
menikah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya
berdusta saya berani bertanggung jawab dihadapan yang berwajib sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan KetuaRT/RW.

Sampang, 30 Januari 2024

Yang menyatakan

Matrai 10.000

HAMIDAH
 SURAT PERNYATAAN BELUMP ERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IHLAS
Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 15-02-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Tempat tinggal : Ds. Penagguan Proppo Pamekasan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan dibuatnya pernyataan ini belum pernah
menikah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya
berdusta saya berani bertanggung jawab dihadapan yang berwajib sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan KetuaRT/RW.

Sampang, 30 Januari 2024

Yang menyatakan

Matrai 10.000

IHLAS